Выбор врача и даты – прикрепление к медицинской организации по полису. Мониторинг правоприменения Гражданин имеет право осуществлять выбор врача

Право пациента на выбор врача и медицинской организации закреплено в законе уже два десятка лет. Однако даже в таком общеизвестном и на первый взгляд понятном разделе медицинского права таятся подводные камни, и в практике правоприменения могут возникать различные сложности и ограничения. По данному аспекту консультирует главный юрист Ассоциации травматологов-ортопедов Д.С. ЗУБКОВ.

Врач и пациент: кто кого выбирает?

В процессе оказания медицинской помощи врач-специалист сталкивается с необходимостью направлять пациента на консультацию к специалистам в медицинские организации другого профиля в пределах своего учреждения или (за неимением таковых) в другие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), а также в аналогичных ситуациях – для оказания специализированной медицинской помощи по ряду направлений, отсутствующих в ЛПУ, куда больной обратился. При этом врач обязан соблюдать порядок реализации пациентом права на выбор врача и медицинской организации, который определен законом.

Для уточнения особенностей реализации данного права на практике, прежде всего, необходимо определиться, в каких ситуациях законодательство дает пациенту право на выбор врача и медицинской организации. В части 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 (далее – ФЗ № 323) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что выбор медицинской организации и врача осуществляется гражданином «при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». В указанную программу входят медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), ведомственные медицинские организации и иные медицинские организации, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству (ФМБА) России.

В указанной выше статье закона содержится чрезвычайно важное положение – непременным условием выбора пациентом врача является согласие этого врача.

Еще одно нововведение законодательства в духе времени касается информационного обеспечения пациента с целью создания для него условий осознанного выбора врача и медицинской организации. В соответствии с частью 7 статьи 21 ФЗ № 323 гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности, о врачах (в том числе уровне их образования и квалификации). При этом работодатель имеет право разместить в открытом доступе информацию только о квалификации и образовании врача. Личная жизнь работника должна оставаться неприкосновенной и не подлежащей разглашению.

При реализации рассматриваемого права пациента еще одно ограничение заключается в том, что пациент имеет право выбирать врача и медицинскую организацию не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Такое ограничение вполне разумно, так как направлено на предотвращение случаев потребительского экстремизма, когда некоторые пациенты претендуют на смену лечащего врача чуть ли не каждые два дня.

Процедура выбора медицинской организации и врача

Кому же законодательство предоставляет право на выбор медицинской организации и врача? Рассматриваемое право пациента (наряду с еще 10 правами) дано не только гражданам Российской Федерации, но (при определенных условиях) и ряду граждан других государств, а также ряду лиц без гражданства, пребывающих в России. Для ряда категорий граждан предусмотрен особый порядок выбора медицинской организации. Так, выбор медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также выбор ЛПУ работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, осуществляется, согласно постановлению Правительства РФ от 26.07.2012 № 770, из числа федеральных медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, по месту их жительства или работы. Перечень закрытых административно-территориальных образований приведен в постановлении Правительства РФ от 05.07.2001 № 508.

В целом же перечень организаций и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России, утвержден распоряжением Правительства РФ от 21.08.2006 № 1156-р. Военнослужащие и приравненные к ним лица в соответствии со статьей 25 ФЗ № 323 имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях. Прикрепление сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы МЧС России, уголовно-исполнительной системы к амбулаторно-поликлиническим учреждениям МВД России производится на основании списков, составляемых кадровыми органами указанных федеральных органов исполнительной власти. Прикрепление сотрудников указанных ведомств, уволенных со службы, на медицинское обслуживание к медицинским учреждениям МВД России производится по направлению соответствующих пенсионных органов.

Прикрепление членов семей офицеров и сотрудников на медицинское обслуживание к медицинским учреждениям федеральных органов исполнительной власти осуществляется по территориальному принципу на основании документов, подтверждающих их статус (постановления Правительства РФ от 31.12.2004 № 911 и от 30.12.2011 № 1232). Задержанным полицией лицам в состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства, согласно постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 № 301 помощь оказывает выездная бригада скорой медицинской помощи (в том числе соответствующего подчинения).

Подозреваемым и обвиняемым в совершении преступлений медицинскую помощь оказывают медицинские работники изоляторов временного содержания органов внутренних дел. В случае отсутствия в ИВС медицинских работников их функции возлагаются на медицинских работников здравпункта городского, районного и линейного органа внутренних дел (приказ МВД РФ № 1115 и Министерства здравоохранения РФ № 475 от 31.12.1999) на основании подписанных соответствующих документов. Лица, заключенные под стражу или отбывающие наказание в виде лишения свободы, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.12.2012 № 1466 имеют право на получение медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

При невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы указанные лица имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, а также на приглашение для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций. Учитывая смену рациона питания заключенных, а также распространенность гепатитов среди рассматриваемого контингента, весьма вероятно лечение таких пациентов в стенах отделений гастроэнтерологического профиля. Возможен также вызов специалиста-гастроэнтеролога для консультации пациента в стенах учреждения уголовно-исполнительной системы.

Право на выбор врача и медицинской организации реализуется разнородными группами населения России с применением различных административно-правовых механизмов.

Для подавляющего большинства населения Российской Федерации процедура выбора медицинской организации и врача определена приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Согласно приказу, выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия, то есть ЛПУ может выбирать совершеннолетний, а не лицо, достигшее 15-летнего возраста. При этом обращение в медицинскую организацию с заявлением, содержащим сведения, перечисленные в пункте 4 указанного порядка, должно осуществляться лично или через представителя. В пункте 5 указанного порядка приведен перечень документов, которые обязан предоставить гражданин РФ:

Документ, удостоверяющий личность.
Полис ОМС.
Документ о смене места жительства (для иностранцев и лиц без гражданства – вид на жительство).

Последнее требование особенно примечательно, так как закрепляет обязанность граждан документально подтверждать факт проживания на территории, прикрепленной по территориально-участковому принципу к медицинской организации, в которую они обращаются с заявлением.

Особенности выбора лечащего врача-гастроэнтеролога

Согласно пункту 6 рассматриваемого приказа при выборе медицинской организации гражданин должен быть ознакомлен со списком врачей, указанных в пункте 2 статьи 21 ФЗ № 323, врач-гастроэнтеролог не входит в их число. Тем не менее к гастроэнтерологу, как узкому специалисту, пациентов могут направлять участковые врачи, а также врач-гастроэнтеролог может направить пациента к смежному специалисту или в другую медицинскую организацию – диагностический центр, стационар. В соответствии с частью 3 статьи 21 ФЗ № 323 пациент может прийти на прием к гастроэнтерологу по направлению врача или самостоятельно.

В случае если гастроэнтеролог направляет пациента на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме, ему нужно знать несколько важных технических и юридических моментов. Согласно требованиям, приведенным в пункте 13 приказа Минздравсоцразвития от 26.04.2012 № 406н, направление на оказание специализированной медицинской помощи, выдаваемое гастроэнтерологом, должно содержать наименование медицинской организации, куда направляется пациент, а также дату и время, в которые необходимо обратиться. При этом, реализуя положения части 4 статьи 21 ФЗ № 323, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации, то есть о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание данной медицинской помощи.

При выборе гражданином медицинской организации, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает норматив, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации. В случае если учреждение, которое выбрал пациент, закрывается на определенный срок для проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий, пациента следует обязательно оповестить, что в случае направления его в подобное учреждение ему придется ожидать дополнительно весь период профилактических мероприятий в медицинском учреждении, и обязательно отразить согласие пациента в карте.

Таким образом, нововведения в организации медицинской помощи направлены на свободу выбора пациентом врача и медицинской организации. При этом помощь оказывается всем контингентам граждан, несмотря на особенности ее организации в зависимости от групп населения.

Права граждан в сфере охраны здоровья занимают важное место среди социальных прав граждан, в связи с чем вопросы их законодательной регламентации всегда являются предметом дискуссий как в научной среде, так и среди граждан. В настоящее время они снова стали предметом бурных споров в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Одним из проблемных вопросов, касающихся прав граждан в сфере охраны здоровья вообще и прав пациента - в частности, является право на . Несмотря на то что указанное право напрямую закреплено в законе, четкие механизмы его реализации в данный момент отсутствуют. В то же время оно имеет важнейшее значение для граждан, поскольку возможность выбора подразумевает определение наиболее оптимальных условий получения ими медицинской помощи.

В результате в настоящее время сложилась ситуация, когда, с одной стороны, граждане желают воспользоваться данным правом, а с другой - отсутствует единый подход со стороны медицинских организаций к его реализации.С нашей точки зрения, имеют место два самостоятельных права - право на выбор врача и право на выбор . В то же время для реализации указанных прав одного волеизъявления пациента было недостаточно, так как необходимо соблюдение ряда условий. Так, право на выбор врача включало в себя возможность выбора в том числе врача общей практики и лечащего врача, но для этого необходимо было учитывать наличие согласия самого врача. Помимо этого врач был тесно связан лечебно-профилактическим учреждением, и выбрать только его было проблематично. При этом право на выбор лечебно-профилактического учреждения возможно было реализовать только в рамках условий договоров обязательного и добровольного медицинского страхования. Специальной статьи, раскрывающей указанное право пациента, Закон не предусматривал. На практике указанная норма была труднореализуема. Так, при выборе врача процедуры получения его согласия не предусматривалось. Таким образом, фактически без согласия самого врача реализовать это правомочие было невозможно.

С нашей точки зрения, имеют место два самостоятельных права - право на выбор врача и право на выбор медицинской организации. В то же время указанные права тесно взаимосвязаны между собой. Так, субъектами, которые наделены соответствующими правомочиями по выбору, являются пациенты, а обязанными субъектами являются медицинские организации. Действующее законодательство не разграничивает данные права, а, наоборот, конструирует нормы закона таким образом, что фактически реализация одного права тесно связана с реализацией другого, и нередко одно право невозможно без другого.
Непосредственно сами условия реализации указанного права дифференцируются в законе в зависимости от вида медицинской помощи. Основной же проблемой, которая возникает и перед законодателем, и перед участниками соответствующих правоотношений, является объем прав и обязанностей сторон. Имеется в виду наличие возможности у любого пациента обращения к любому врачу и в любое медицинское учреждение, или же существуют определенные ограничения .

В настоящее время законодатель не устанавливает каких-либо ограничений в реализации данного права применительно к первичной медико-санитарной помощи и ограничивает его применительно к другим видам медицинской помощи по условиям его предоставления. То есть законодатель устанавливает ограничения, но связывает их не с характером данного права, а с определенными условиями, при которых оно предоставляется. Думается, что в первую очередь необходимо определиться с правовой природой указанного права, для того чтобы можно было определить оптимальный режим его реализации и закрепления в нормативных правовых актах.
На наш взгляд, право на охрану здоровья и право пациента на выбор врача и выбор медицинской организации являются позитивными правами человека. Для их реализации необходимо их признание со стороны государства. Таким образом, государство само имеет право определять объем признания и закрепления указанного права. С объемом признания указанного права тесно связан механизм его реализации. Представляется, что такой подход к пониманию рассматриваемого права позволяет точно определить его правовую природу. Признавая данное право, государство самостоятельно определяет его содержание, права и обязанности сторон. В первую очередь для целей настоящего исследования представляет интерес тот факт, что непосредственно от воли государства зависит объем и механизм реализации рассматриваемого права.

Исторически в отечественном законодательстве право на выбор врача и медицинского учреждения впервые было закреплено в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, которые в разд. 6 предусматривали права граждан при оказании медико-социальной помощи, закрепляя в ст. 30 среди прав пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного

Выбор лечебно-профилактического учреждения был ограничен условиями договоров страхования (обязательного и добровольного). Однако при заключении вышеуказанных договоров страхования гражданин непосредственно влиять на их содержание в части определения лечебно-профилактического учреждения не мог. При заключении договора обязательного медицинского страхования гражданин принимал стандартные условия договора страхования. Об этом свидетельствует и сама система медицинского страхования.

Так, если обратиться к Закону РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", то можно увидеть, что его ст. 6 к правам граждан в системе медицинского страхования относит право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного добровольного медицинского страхования. Однако ст. 15 указанного Закона относит к правам страховой медицинской организации право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, а к обязанностям - заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию и заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями. При этом "стороны обязаны вступать в договорные отношения в предусмотренных законом случаях и не вправе по своему усмотрению изменить условия договора, вытекающего из законодательства и территориальной программы обязательного медицинского страхования". Кроме того, ст. 4 данного Закона, предусматривавшая обязательные условия договора медицинского страхования, не перечисляла в числе последних возможность выбора врача и медицинского учреждения, а ст. 23 к числу условий, которые в обязательном порядке должен содержать договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, не содержала указаний на конкретного врача или возможность его выбора.

Анализ вышеуказанных норм позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на закрепление в Законе, указанное право было труднореализуемо, отсутствовал механизм его реализации, в частности, не были установлены обязанности со стороны ответственных субъектов по его реализации, а право гражданина на выбор врача и медицинской организации фактически подменялось действиями страховой организации, которая заключала договор с медицинским учреждением. Фактически такую же позицию заняла и судебная практика. Так, в Определении Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 15 января 2004 г. N КАС03-638 указывается на то, что п. 2 ч. 1 ст. 30 Основ связывает выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, то есть с теми учреждениями, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания в рамках медицинского страхования.

Вопрос об ограничении выбора врача и медицинского учреждения договором страхования нашел свое отражение и в Определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда РФ от 26 марта 2001 г. N 44-Г01-9, в котором указывалось на то, что выбор медицинского учреждения и врача возможен в пределах договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, а по договору обязательного медицинского страхования страховщик в лице страховой медицинской организации берет на себя обязательство обеспечить застрахованный правом свободный выбор врача и медицинского учреждения в пределах согласованного перечня медицинских учреждений.

Таким образом, сложилась ситуация, когда закон закреплял одно право, а реализовывалось оно в другом виде. Данную проблему отмечал Президент РФ Д.А. Медведев в своем послании Федеральному Собранию РФ от 5 ноября 2008 г.: "Несмотря на законодательно закрепленную возможность выбора страховых организаций, медицинских учреждений, выбора просто самого врача, в реальной жизни такой выбор практически отсутствует".

В настоящее время действующее законодательство также предусматривает право на выбор врача и медицинского учреждения. Так, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в ст. 10 рассматривает возможность выбора медицинской организации и врача в качестве одного из способов обеспечения доступности и качества медицинской помощи. В соответствии с ст. 18 данного Федерального закона оказание доступной и качественной медицинской помощи входит в число способов, обеспечивающих право на охрану здоровья. Подпункт 1 п. 5 ст. 19 указанного Федерального закона среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации. При этом сама ст. 19 регламентирует право на медицинскую помощь. Несмотря на то что законодатель напрямую не указывает на то, что права пациента являются составной частью права на медицинскую помощь, помещение в указанную статью свидетельствует об этом. Соответственно, и право на выбор врача и медицинской организации является составной частью права на медицинскую помощь.

Праву на выбор врача и медицинской организации посвящена ст. 21 данного Федерального закона. При этом реализация указанного права осуществляется в зависимости от вида медицинской помощи и порядка ее предоставления. Так, ч. 1 ст. 21 устанавливает, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача - с учетом согласия врача. Таким образом, для реализации указанного права помимо волеизъявления пациента необходимо наличие двух составляющих - утвержденного порядка и согласия врача. При этом, если для установления порядка достаточно принять соответствующий нормативно-правовой акт, то каким образом будет осуществляться получение согласия врача, в законе не указывается, как не указывается и форма получения такого согласия. С нашей точки зрения, закрепление согласия врача в качестве условия реализации права пациента на выбор врача не является обоснованным. Право на выбор врача реализуется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Непосредственно между собой врач и пациент каких-либо договоров не заключают. Договоры заключаются от имени медицинской организации, ее руководителем. Врач действует в рамках трудовых правоотношений с работодателем. Соответственно, какие-либо правовые основания для получения согласия врача отсутствуют. Кроме того, право на выбор врача является правом пациента.

Применительно к видам медицинской помощи рассматриваемое право меняет свое содержание в части прав и обязанностей сторон в зависимости от конкретного вида медицинской помощи. Так, ч. 2 ст. 21 Федерального закона устанавливает, что для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право выбирать медицинскую организацию (в том числе по территориально-участковому принципу) один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В избранной медицинской организации гражданин один раз в год осуществляет выбор (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, участкового врача-терапевта, врача-педиатра, участкового врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. В данном случае буквальное толкование указанных норм закона позволяет сделать вывод о том, что при первичной медико-санитарной помощи гражданин может выбрать любую медицинскую организацию, а не только ту, которая соответствует территориально-участковому принципу. В то же время ч. 2 ст. 33 рассматриваемого Федерального закона предусматривает, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, работы или учебы в определенных организациях, с учетом рассмотренных выше положений ст. 21.

Таким образом, с одной стороны, законодатель подчеркивает важность и необходимость организации первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу, а с другой - позволяет отходить от данного принципа при реализации права на выбор врача и медицинской организации. Однако указанная возможность закреплена лишь в норме Закона, а механизм его реализации на практике отсутствует. Более того, в случае, когда пациент, воспользовавшись данным правом, выберет медицинскую организацию для оказания ему первичной медико-санитарной помощи не по территориально-участковому принципу, а по своему усмотрению, то он столкнется с трудностями в получении медицинской помощи на дом и с преемственностью в оказании медицинской помощи. Так, в настоящее время действует Положение об организации деятельности участкового врача-терапевта, утверждение Приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2005 г. N 765, в соответствии с п. 6 которого участковый врач-терапевт формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения. В соответствии с п. 2 Порядка организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 4 августа 2006 г. N 584, участковый принцип организации медицинского обслуживания населения, обеспечивающий доступность и качество медицинской помощи, является основной формой организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению муниципальных образований. Кроме того, п. 11 Порядка определяет рекомендуемую численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала, которая, например, на терапевтическом участке составляет 1700 чел. взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Таким образом, фактически на участкового врача-терапевта действующими нормативно-правовыми актами возложена обязанность по оказанию первичной медико-санитарной помощи только в отношении прикрепленного к участку населения. Поэтому указанные Приказы необходимо приводить в соответствие с действующим законодательством. Но даже если внести в них изменения и предусмотреть возможность оказания медицинской помощи не только по территориально-участковому принципу, то тогда все равно останутся нерешенными вопросы о возможном превышении установленных нормативов обслуживания населения, преемственности в оказании медицинской помощи, доступности такой медицинской помощи.

Естественно, руководитель медицинской организации при принятии решения будет руководствоваться нормативами нагрузки в соответствии со штатным расписанием. Но предугадать количество лиц, решивших получать первичную медико-санитарную помощь в его учреждении, каждый год будет невозможно и, соответственно, будет затруднительно определиться со штатным расписанием и фондом оплаты труда.

Отдельно возникает проблема доступности медицинской помощи. Если при посещении врача во время приема в медицинской организации проблемы транспортной доступности, расстояния до медицинского учреждения, времени в пути ложатся на пациента, поскольку он сам выбрал медицинскую организацию за пределами своего участка, то при оказании медицинской помощи на дому ситуация другая. Участковый врач-терапевт не только ведет прием в медицинской организации, но и посещает граждан на дому в пределах своего участка. Однако сложно представить ситуацию, при которой участковый врач-терапевт будет иметь возможность и желание выезжать далеко за пределы своего участка. Законодательством также не предусматривается такая возможность.

Тесно связана с указанной проблемой преемственность медицинской помощи. Если медицинскую помощь на дому будет оказывать участковый врач-терапевт, осуществляющий свою деятельность в медицинской организации по территориально-участковому принципу, а на амбулаторный прием гражданин будет обращаться к участковому врачу-терапевту в другую медицинскую организацию, то будет утрачена преемственность в медицинской помощи, что обязательно скажется на ее качестве, то же самое касается и медицинской документации. Фактически одного пациента будут наблюдать разные врачи одного профиля, которые будут осуществлять лечение без согласования друг с другом.

Следующим видом медицинской помощи является первичная специализированная медикосанитарная помощь , где также предусмотрено право на выбор врача медицинской организации. Оно осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им по правилам, предусмотренным для выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. В данном случае это право осуществляется с учетом порядков оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Минздравсоцразвития РФ и территориальными органами управления здравоохранением.

При получении следующего вида медицинской помощи - специализированной медицинской помощи в плановой форме - выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Этот выбор ограничен рамками территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации в случае, если необходимую медицинскую помощь оказывают несколько медицинских организаций.

Таким образом, основными проблемами в реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации являются сложности организационного и территориального характера, непосредственно вытекающие из объема прав и обязанностей сторон. В связи с этим необходимо отметить, что государство само определяет объем признания указанного права. Очевидно, что и решать сложившиеся проблемы необходимо путем использования государством возможности корректировать объем и механизм реализации рассматриваемого права.

Представляется, что определенными ориентирами в данном случае должны стать международно-правовые нормы, регламентирующие данные вопросы. Непосредственно эти вопросы затронуты в актах Международной организации труда (МОТ). Так, Рекомендации МОТ от 15 июня 1927 г. N 29 "Об общих принципах страхования по болезни" в п. 11 закрепляют положение о том, что "в городских центрах и в рамках определенных географических пределов застрахованное лицо должно иметь право выбирать врача из числа врачей, имеющихся в распоряжении страхового учреждения, если это не влечет за собой значительного увеличения расходов для страхового учреждения".

В данной норме фактически закрепляется право на выбор врача, но с определенными ограничениями, связанными с географическими пределами, и только из числа врачей, имеющихся в распоряжении страхового учреждения. Указанное правило оперирует термином "географические пределы", являющимся ограничением права выбора врача определенной территорией.

Рекомендации МОТ от 12 мая 1944 г. N 69 "О медицинском обслуживании" в п. 47 закрепляют положение о том, что "обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать среди врачей-терапевтов, находящихся в распоряжении данного учреждения и в пределах разумного расстояния от своего местожительства, врача, под наблюдением которого оно желает постоянно находиться (домашнего врача)", причем "оно должно иметь такое же право выбирать врача для своих детей", а в п. 48 - о том, что "если обслуживание предоставляется центрами здравоохранения, то обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать центр, расположенный на разумном расстоянии от своего местожительства, и выбирать как для самого себя, так и для своих детей врача и зубного врача среди врачей-терапевтов и зубных врачей, работающих в данном центре". В данной Рекомендации в качестве ограничения права на выбор врача и медицинского учреждения в рамках определенной территории используется критерий "разумного расстояния". Кроме того, выбор врача ограничен врачами конкретного учреждения.

Анализ вышеуказанных Рекомендаций показал, что рассматриваемое право, с точки зрения МОТ, не является абсолютным. Можно вывести два ограничения: первое связано с территорией такого выбора, второе - с кругом врачей, из которых можно выбирать.

Представляется, что указанные критерии могут быть использованы в отечественном законодательстве с целью оптимального регулирования права на выбор врача и медицинской организации. Применительно к рассматриваемому праву, представляется, что границы его признания должны быть не менее рамок, установленных международными стандартами. Фактически рассмотренные выше Рекомендации МОТ можно рассматривать в качестве таковых: несмотря на то что они носят рекомендательный характер, они устанавливают минимальные требования по реализации рассматриваемого права.

Подводя итоги проведенному исследованию, можно сделать следующие выводы. Право на выбор врача и медицинской организации является позитивным правом. Для его реализации необходимо, что бы оно было признано со стороны государства. Объем закрепления указанного права в национальном законодательстве определяется государством. Международные стандарты устанавливают ограничения права выбора врача и медицинской организации, связанные с территорией выбора и кругом врачей, из которых можно выбирать.

В связи с вышеизложенным представляется необходимым внести в действующее законодательство ряд изменений. Во-первых, исключить из конструкции указанного права необходимость получения согласия врача на выбор пациента. Во-вторых, в целях сохранения преемственности в оказании медицинской помощи и обеспечении ее качества установить территориальные границы для выбора врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи.

Как выбрать медицинскую клинику для лечения?

Этот вопрос волновал пациентов всегда. Возможность выбора лечебного учреждения формально была закреплена и до реформы обязательного медицинского страхования в прежнем законе об основах охраны здоровья. В нем было сказано, что пациент вправе выбрать врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также может выбрать лечебно-профилактическое учреждение в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Но механизм реализации этого права ни в одном из нормативных документов не раскрывался. Поэтому до 2012 года данное право оставалось нереализованным.

С принятием Закона N 323-ФЗ, по мнению законодателя, ситуация должна измениться. Если заглянуть в этот документ, то там такой механизм есть, причем как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в зависимости от ее вида и формы), так и в рамках оказания платной медицинской помощи. При этом учитываются как фактор согласия врача, так и фактор имеющейся нагрузки.

Согласно ст. 21 Закона N 323-ФЗ выбор врача можно осуществить один раз в год . Скептики в этом усматривают ограничение прав пациента, но это не так. Данная периодичность не распространяется на случаи изменения места жительства или места пребывания гражданина. В этих ситуациях на новом месте вы каждый раз сможете выбирать медицинскую организацию и врача беспрепятственно. Указанное исключение закреплено на законодательном уровне (ч. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ).

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н. Распространяется он только на случаи выбора гражданином медицинских организаций в пределах субъекта РФ, в котором он проживает .

Выбор лечебной клиники зависит от того, какой из видов медико-санитарной помощи (первичная, специализированная, высокотехнологичная, скорая) требуется пациенту.

При необходимости получения первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме вы можете выбирать поликлинику (фельдшера) в вышеуказанном порядке, в том числе по территориально-участковому принципу.

Если вам нужна плановая специализированная медицинская помощь, а ее по профилю вашего заболевания по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи осуществляют несколько медицинских организаций в регионе, то у вас будет право выбора: воспользоваться направлением лечащего врача (фельдшера) или выбрать медицинскую организацию самостоятельно. При этом лечащий врач обязан проинформировать вас об имеющихся возможностях выбора с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи. Если случится так, что медицинская организация, которую вы выбрали, не может обеспечить выполнение условий оказания такой помощи по срокам ожидания и очередности ее получения, вы будете вправе отказаться от первоначального выбора и выбрать другую медицинскую организацию. Либо вы можете дать письменное добровольное согласие на лечение в уже выбранной больнице, заведомо зная о том, что сроки ожидания и очередность получения нужной помощи не будут соблюдены.

Застрахованным предоставлено право выбора медицинской организации (независимо от ее территориальной принадлежности и на основании информации, полученной от медицинских работников): для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной форме; для оказания скорой медицинской помощи.

Обратите внимание : выбирать лечебное учреждение необходимо с учетом соблюдения требований к срокам оказания этих видов медицинской помощи.

Право на выбор поликлиники и врача (с его согласия) реализуется застрахованным путем подачи заявления от своего имени или от имени своего законного представителя на имя ее руководителя. Нормативные документы Минздрава России не содержат установленной формы такого заявления. Но такую форму могут утверждать региональные структуры здравоохранения органов исполнительной власти по согласованию с ТФОМС.

Например, в столичном регионе этот вопрос урегулирован Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 05.10.2012 N 1067/147 «Об утверждении Порядка прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь». Форма заявления о выборе медицинской организации утверждена приложением N 1 к этому Приказу (см. образец N 8). В заявлении должны быть отражены следующие сведения:

— наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

— фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

— информация о гражданине (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место жительства, место регистрации, дата регистрации, контактная информация);

— информация о представителе гражданина (фамилия, имя, отчество, отношение к гражданину, контактная информация);

— номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

— наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

— наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления потребуется предъявить оригиналы следующих документов:

— для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами РФ:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

документ обязательного медицинского страхования (полис), выданный ребенку;

— для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

документ обязательного медицинского страхования (полис).

Иногда во вновь выбранной поликлинике от гражданина требуют открепления из медицинской организации, в которой он обслуживался прежде. Правомерно такое требование?

Специалисты отвечают на этот вопрос отрицательно. При смене медицинской организации от гражданина требуется только заявление на прикрепление . Обязанности по уведомлению страховой компании и получению открепления от прежней медицинской организации несет на себе новая медицинская организация (поликлиника).

Обратите внимание : вовлечение граждан в документооборот медицинских организаций и страховых компаний не предусмотрено ни в Законе N 326-ФЗ, ни в актах Минздрава России.

Если вы решите получить открепительные документы самостоятельно, то сделать это можно, только имея следующие документы:

— заверенную копию заявления на прикрепление в новую организацию с визой руководства организации;

— заверенную копию уведомления страховой компании о смене медицинской организации;

— паспорт;

— полис обязательного медицинского страхования.

Обратите внимание : в данном случае закон не обязывает заявителя самостоятельно явиться к руководителю поликлиники и вручить ему заявление. Заявление можно послать почтовым отправлением, приложив для верности копию паспорта и страхового полиса. А вот нотариального заверения заявления не требуется.

Все, кто не напишет никакого заявления, будут прикреплены автоматически к той медицинской организации (поликлинике), которая обслуживает участок, где этот гражданин проживает по прописке.

Поликлиника осуществляет учет прикрепленных застрахованных лиц и несет ответственность перед страховыми медицинскими организациями и ТФОМС за достоверность информации о прикреплении граждан.

Выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) в другом регионе осуществляется:

— по направлению лечащего врача (фельдшера) — в случае невозможности оказания гражданину медицинской помощи на территории субъекта РФ, в котором он проживает;

— лично гражданином — в случае его нахождения за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.

Выбор поликлиники в другом регионе с 31 марта 2013 г. регулирует Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В п. 4 этого документа приведен перечень сведений, которые должно содержать письменное заявление, подаваемое в выбранную поликлинику. Помимо сведений о поликлинике (наименовании и фактическом адресе), о гражданине-заявителе и номере обязательного медицинского страхования, в заявлении должны быть указаны: гражданство; адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дата регистрации; контактная информация; наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином; наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При приеме заявления поликлиника должна ознакомить заявителя с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров. Заявителю должны сообщить количество граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведения о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому. Кроме этого, подателю заявления должны сообщить содержание территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт ознакомления с указанной информацией заявитель подтверждает посредством внесения записи в заявление и указания фамилии, имени и отчества (при наличии) выбранного врача.

Если застрахованному откажут в прикреплении к выбранной поликлинике, такой отказ должен быть оформлен письменно с указанием причин. Обжаловать отказ можно как в своей страховой компании, так и в ТФОМС.

2. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Отдельно следует остановиться на механизме оказания ВМП. Давайте определим, что включает в себя эта помощь.

В проекте Постановления Правительства РФ о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, подготовленном Минздравом России, есть перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно. В этом перечне понятие ВМП определено так.

Высокотехнологичная медицинская помощь — это медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, которая включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения. Такая помощь включает также ресурсоемкие методы лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии, разработанные на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Иными словами, ВМП — это в том числе операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности.

Перечень профилей и видов ВМП, список лечебно-профилактических учреждений, оказывающих такой вид помощи, ее объемы по каждому учреждению ежегодно утверждаются Приказом Минздрава России. С 1 января 2014 г., как уже было сказано ранее, применяется Приказ Минздрава России от 10.12.2013 N 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи». Раздел II приложения к этому Приказу содержит перечень видов в МП, финансируемых за счет обязательного медицинского страхования.

Порядок направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 N 1689н.

В целом процедура получения пациентом с выявленными медицинскими показаниями для оказания ВМП заветного талона и направления на лечение проходит в несколько этапов.

Первый этап. Выдача рекомендаций лечащего врача в виде выписки из медицинской документации (например, медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного). К ней прилагают результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз.

Второй этап. Принятие решения врачебной комиссией медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение пациент, о направлении или об отказе в направлении документов в комиссию субъекта РФ для решения вопроса о необходимости оказания пациенту ВМП. Решение принимается на основании выписки, которую готовят в течение трех рабочих дней со дня получения рекомендаций лечащего врача. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом.

Третий этап. Формирование комплекта документов и направление его в комиссию субъекта РФ. В состав комплекта документов входят выписка из протокола решения врачебной комиссии; письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица); согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента); копии паспорта гражданина РФ, свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет); полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии); свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии); выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента; результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.

Четвертый этап. Подготовка решения отборочной комиссии субъекта РФ о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для оказания ВМП. Срок подготовки решения не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения вышеуказанного комплекта документов. Протокол решения комиссии хранится в органе исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Выписка из протокола направляется в медицинскую организацию, из которой поступила медицинская документация, а также выдается на руки пациенту (направляется почтовым отправлением и (или) по электронной почте).

Пятый этап. Оформление на пациента талона на оказание ВМП (форма N 025/у-ВМП утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н).

Шестой этап. Согласование с медицинской организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента.

Седьмой этап. Направление пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП в запланированный срок.

Далее медицинская организация оказывает пациенту ВМП в соответствии с установленным порядком и на основе стандартов медицинской помощи. После оказания ВМП медики дают рекомендации по дальнейшему лечению и медицинской реабилитации пациента в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства. После окончания лечения пациента в талон на оказание ВМП вносится соответствующая информация. К талону прилагают копию выписки из медицинской карты стационарного больного с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России.

3. Выбор врача

Как уже отмечалось ранее, п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ пациенту предоставлено право на выбор врача. Механизм реализации этого права в Законе не раскрыт. В нем сказано лишь то, что это можно сделать, подав заявление лично или через представителя на имя руководителя поликлиники или иной медицинской организации, которую вы выбрали для получения помощи в рамках обязательного медицинского страхования. При этом норма отсылает к иным законодательным актам. Неизбежно возникает вопрос — каким?

Частично ответ на этот вопрос уже был озвучен в параграфе, посвященном выбору медицинской организации. Норма, содержащая механизм реализации права на выбор поликлиники и врача, закреплена в ч. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ. Как следует из изложенного в этой статье порядка, гражданин, написав заявление в поликлинике (другой медицинской организации), может не чаще чем один раз в год выбрать: врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача); врача-специалиста при оказании первичной медико-санитарной помощи (это можно будет сделать по направлению участкового терапевта, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера или самостоятельно).

Ввиду различной плотности заселения территорий в разных регионах существуют разные нормативы на одного участкового терапевта, участкового педиатра. Исходя из этих нормативов, руководитель медицинской организации определит, может конкретный доктор взять дополнительных пациентов или нет. Что касается выездов на дом, то, если вы проживаете отдаленно и обслуживать вас на дому медицинской организации трудно, вам это должны объяснить. И тогда вы должны принять решение: либо выбираете одного врача на условиях самостоятельного посещения поликлиники, либо другого, который работает на вашем участке.

Выбранный врач должен вам нравиться. У вас должен возникнуть контакт с ним с первых минут общения. И если не будет доли везения, то высококлассного «своего» доктора придется искать долго. Нужно набраться терпения.

Не бойтесь выбирать. «Ваш» доктор должен быть профессионалом. И не стесняйтесь спросить об образовании и квалификации рассматриваемой вами кандидатуры. Право на получение такой информации также закреплено в ч. 7 ст. 21 Закона N 323-ФЗ.

Оценить профессиональные качества врача можно, отчасти полагаясь на свою интуицию, на эффективность назначенных врачом рекомендаций и советов, на их пользу для вас и вашего ребенка. Все мы знаем, что хороший доктор не пройдет в квартиру в уличной обуви. Хороший врач всегда тщательно вымоет руки перед тем, как подойти к больному, и всегда спросит (если вы сами не подскажете), каким полотенцем можно воспользоваться.

Доктор медицинских наук Е. Шапошников предлагает несколько подсказок, которые помогут вам распознать непрофессионала <1>.

———————————

Краткий перечень качеств, которые характеризуют хорошего врача.

Хороший доктор будет слушать вас, не поглядывая на часы и не перебивая бесконечными «короче». Он вникает в нюансы не только вашего недуга, но и образа жизни, характера работы, семейной обстановки и наследственности — ведь все это сказывается на том, как вы себя чувствуете.

Хороший доктор не отвергает пренебрежительно мнение врачей, у которых вы лечились раньше. Обязательно учитывает результаты ранее сделанных анализов и исследований. От врача, который не уважает своих коллег и оскорбительно о них отзывается, лучше сразу бежать.

Хороший доктор не рекомендует с ходу модных средств. Не навязывает БАДов, не прописывает лекарство, которое нужно купить обязательно в определенном месте и у определенного продавца. Не заявляет, что лечит все — от онкологии до алкоголизма. В любом случае хороший специалист при малейшей вашей просьбе или сомнениях подтвердит свою квалификацию свидетельствами о достаточных знаниях и подготовке.

Хороший доктор по вашему желанию дает о себе развернутые сведения (сообщая, какой институт и факультет окончил, где специализировался, повышал квалификацию, о чем написано в его статьях и диссертации). Если у пациента серьезная болезнь и возможны экстренные ситуации, доктор дает пациенту свой контактный телефон, по которому можно посоветоваться при форс-мажоре.

Хороший доктор не объявляет себя узким специалистом. Очень многие заболевания являются пограничными и требуют от врача широкого клинического кругозора. Ответственные врачи учатся всю жизнь. Обычно они имеют широкий профиль, но углубленно специализируются в трех-четырех конкретных областях.

Хороший доктор разъясняет, почему делает те или иные назначения, как, когда и зачем следует принимать таблетки, производить процедуры. Причем делает это просто, на языке, понятном вам. Никогда не отказывается ответить на любые вопросы по схеме лечения.

Хороший доктор не страдает лечебным и диагностическим «техницизмом». Для хорошо обученного, логически мыслящего врача хорошей клинической школы даже самая совершенная аппаратура — только инструмент, источник получения вспомогательной информации о болезни. Он не назначит лечение слепо, основываясь только на результатах УЗИ или томограмме, но проанализирует, сопоставит их с результатами других обследований. При этом он хорошо разбирается в медицинских приборах, знает много лечебно-диагностических методов и приемов, успешно их использует.

Хороший доктор не обижается и не возмущается, если узнает, что вы перепроверяете его диагноз и назначения у других специалистов.

Напротив, видя ваши сомнения и колебания, сам может порекомендовать произвести очный или заочный консилиум с участием независимых специалистов из различных учреждений.

Хороший доктор не прожженный циник. Для него пациент — не источник «пиастров», а страдающий человек. Хороший врач не занимается завуалированным вымогательством, не запугивает: мол, если не начать немедленно дорогостоящего «авторского» лечения, болезнь приведет к тяжелым осложнениям. Он не злоупотребляет лозунгами, что «лечит не болезнь, а больного»: болезнь тоже надо лечить и симптомы устранять.

Хороший доктор щепетилен и деликатен в финансовых вопросах, учитывает финансовые возможности пациента, пользуется услугами официального кассира-администратора, избегает «черного нала». Не требует ничего, кроме пунктуально оговоренных сумм (эта рекомендация уместна, если доктор оказывает платные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования или по договору добровольного медицинского страхования).

4. Участковый принцип медицинского обслуживания

В рамках новой системы обязательного медицинского страхования сохранился участковый принцип медицинского обслуживания. Это следует из п. 12 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н. Положение основано на критериях территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной и врачебной помощи.

Напомним, что в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства с учетом численности, плотности, возрастно-по(…)ового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий районные и городские отделы здравоохранения устанавливают зоны обслуживания и закрепляют население за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями. Руководители медицинских организаций распределяют население по врачебным участкам в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. Граждан, которые проживают вне зон обслуживания поликлиник и больниц, прикрепляют к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

— на терапевтическом участке — 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, — 1300 человек взрослого населения;

— на участке врача общей практики — 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

— на участке семейного врача — 1500 человек взрослого и детского населения;

— на комплексном терапевтическом участке — 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Но роль участкового врача должна измениться. Сейчас участковый терапевт — это специалист с высшим образованием, выписывающий рецепты (преимущественно льготные) или выполняющий диспетчерские функции — направляющий пациента к другим специалистам. Хотя по положению на него возложен целый ряд других обязанностей. Например, он должен организовывать профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней (гепатита, диабета, туберкулеза и проч.) и факторов риска. Он должен организовывать и вести школы здоровья, изучать потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывать программу проведения этих мероприятий. Все вышеперечисленное он должен делать наряду с лечением различных заболеваний и состояний пациентов, проведением экспертизы временной нетрудоспособности, ведением медицинской документации.

Поэтому участковый врач должен стать медицинским специалистом-менеджером (по словам руководителей министерства), отвечающим за тех граждан, которые его выбрали и к нему прикрепились. Должна возрасти и роль главного врача, который должен анализировать количество поступающих обращений о замене врача, решать — либо увеличивать численность врачей, либо менять работу действующих, чтобы не возникало очередей и перекосов в обслуживании.

А вот сами врачи порой сетуют на то, что им закон не оставил прав отказаться от обслуживания и лечения неадекватных пациентов…

Судебная практика свидетельствует, что участковый принцип оказания медицинской помощи в настоящее время не играет роли определяющего фактора и не может служить основанием отказа в выборе медицинской организации и врача.

Женщина, сменив место жительства, обратилась в прежнюю поликлинику с просьбой прикрепить ее для получения первичной медико-санитарной помощи. При выборе указанной медицинской организации она исходила из того, что поликлиника находилась рядом с ее домом и ранее в течение продолжительного периода времени она обслуживалась там по территориально-участковому принципу. Но медицинская организация отказала в прикреплении. В обоснование отказа было отмечено, что на врачебной комиссии участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание этой пациентки. Объяснялся отказ нехваткой кадров и увеличением нагрузки на участковых врачей-терапевтов. При нормативе в 1700 человек в этой поликлинике на один терапевтический участок приходилось в среднем 1737 человек, что превышало допустимую нагрузку. Именно в связи с этим участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание пациентки, что было отражено в протоколе заседания врачебной комиссии.

Не удовлетворившись отказом, женщина обратилась в прокуратуру. Районный прокурор в интересах женщины обратился в суд с иском к медицинской организации. Он просил суд обязать поликлинику прикрепить гражданку к данному лечебному учреждению для медицинского обслуживания.

Суд первой инстанции, разрешая исковые требования, не нашел оснований для их удовлетворения. Суд указал, что прикрепление женщины к выбранной ею поликлинике будет означать дальнейшее превышение нагрузки на врачей медицинской организации в противовес принципу распределения населения по врачебным участкам в целях максимального обеспечения доступности качественной медицинской помощи и соблюдения конституционных прав иных граждан, т.е. приведет к нарушению принципа разумного баланса прав и интересов граждан. А превышение нагрузки на врачебные участки поликлиники скажется на качестве медицинского обслуживания по вполне объективным причинам.

Однако, рассматривая жалобу прокурора, апелляционная инстанция суда не согласилась с такими выводами.

Суд указал, что получение согласия врача в качестве юридически значимого факта для лечения пациента является отступлением от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан. Согласие медицинского работника предусмотрено при выборе гражданином врача, а не медицинской организации. Ссылка же на превышение нагрузки на одного врача не обоснована и является внутренней проблемой руководства учреждения, поскольку законом не предусмотрены такие основания отказа в прикреплении гражданина на медицинское обслуживание.

В итоге решение суда первой инстанции было отменено. Требования прокурора о понуждении поликлиники к прикреплению женщины на медицинское обслуживание были удовлетворены.

См.: Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 28.05.2013 N 33-4118/2013.

5. Пути повышения качества оказания медицинской помощи

На качество медицинской помощи влияют как объективные факторы (недостаточное финансирование, дефицит лекарственных средств, нехватка кадров), так и субъективные причины. Среди них и думцы, и чиновники Росздравнадзора выделяют низкую квалификацию врачей, игнорирование стандартов оказания медицинской помощи, невыполнение страховыми компаниями своих обязательств в сфере защиты пациентов.

И медики, и медицинские менеджеры, и население осознают, что существующая модель управления здравоохранением функционирует недостаточно эффективно. Чтобы преодолеть эту проблему, разработаны концептуальные основы дальнейшего развития здравоохранения России, которые будут реализовываться поэтапно до 2020 года.

Сейчас отечественное здравоохранение осуществляет постепенный переход от устаревшей советской модели двухуровневого медицинского обслуживания (первичное и госпитальное) к трехуровневой модели.

На этом пути каждый регион ищет свою собственную модель, учитывающую специфику обстоятельств социально-экономического развития, народонаселения, транспортных связей и структурных диспропорций в системе здравоохранения.

Граждан, особенно пожилого возраста, пугают преобразования. Не все могут ориентироваться в большом количестве законодательных актов. Не понимая сути перемен, они проявляют обеспокоенность. Кто-то услышал, что районную поликлинику собираются преобразовать, перевести врачей-специалистов в другую медицинскую организацию, которая находится далеко. Транспортное сообщение с улицей, на которой расположена эта медицинская организация, крайне неудобно: пешком не дойти, а на транспорте надо добираться с несколькими пересадками. В районной поликлинике людям никто толком ничего не разъясняет. Вот и возникает вопрос: каким образом престарелые жители микрорайона и инвалиды будут получать необходимую им медицинскую помощь? О ком позаботились медицинские чиновники и городские власти, проводя такие преобразования? И хочется старикам плакать от такой «заботы».

Поэтому крайне важно, чтобы людям была доступна и понятна информация о преобразованиях в сфере медицинского обслуживания, чтобы проводилась эффективная информационно-разъяснительная работа, возможно, что к ней должны подключиться и социальные службы.

Рассмотрим преобразования на примере столичной медицины. Сейчас она переходит на новую — трехуровневую — систему оказания помощи населению.

К первому уровню отнесено большинство районных и городских поликлиник, в которых оказывается первичная медико-санитарная и первичная специализированная медицинская помощь. При этом все узкие специалисты (невролог, окулист, хирург, стоматолог, кардиолог, гинеколог и др.), работающие в городских поликлиниках, за штат не выводятся и в другие лечебные учреждения не переводятся. Они продолжают оказывать медицинскую помощь жителям своего района на своем обычном рабочем месте. Основные задачи специалистов, работающих в медицинских организациях этого уровня, состоят в пропаганде здорового образа жизни; консультировании по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья семьи и ее членов; диспансерном наблюдении за лицами, относящимися к «группам риска», и хроническими больными; лечении легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у пациентов, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.

Второй уровень — это амбулаторные центры. Их создают на базе крупных районных и городских поликлиник, оборудованных дорогостоящей диагностической аппаратурой. В этих центрах проводится весь комплекс диагностических обследований в рамках имеющихся возможностей. Здесь же сконцентрированы узкие специалисты, которые являются наиболее «дефицитными». К этим центрам по территориальному признаку присоединяют все остальные районные поликлиники. Поэтому при возникновении необходимости специалисты амбулаторного центра проконсультируют пациента и проведут ему необходимые высокотехнологичные исследования.

Третьим уровнем амбулаторной помощи становятся консультативно-диагностические отделения стационаров. Их задача — оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма. Они оказывают оздоровительную помощь лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации.

Поэтому населению важно разъяснить, что реорганизация учреждений здравоохранения касается в первую очередь управленческих функций. А специалисты, к которым люди привыкли, останутся на своих рабочих местах. Но все должны понимать, что основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения становится профилактическая, а не лечебная работа . Это делается в наших же интересах.

Взваливая на свои плечи безмерное количество самых разных видов ответственности, мы почти никогда не берем на себя едва ли не главный — ответственность за собственное здоровье и ведение здорового образа жизни. А уже давно пора бы это сделать, не строя иллюзий в отношении врачей и медицины. Эти замечательные слова сформулировала не медик, а преподаватель Самарской гимназии Алина Сергеевна Бикеева. Возьмите себе на заметку ее призывы. Не жалуйтесь на тяготы своей профессии. Конструктивно решайте назревшие проблемы. Устали — отдыхайте! Перенапряглись — расслабляйтесь! Перенервничали — успокойтесь! Настраивайте свой расстроенный, уставший и засоренный организм так, как хороший настройщик настраивает сломавшийся инструмент. Забота о здоровье нужна именно вам, если вы хотите быть жизнерадостным и успешным человеком.

В завершение темы, связанной с основами дальнейшего развития здравоохранения России, упомянем еще один документ. Речь идет о Плане реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденном распоряжением Правительства РФ от 04.09.2014 N 1727-р. Сама программа утверждена чуть раньше Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 N 294.

Так вот, в паспорте подпрограммы 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» этой государственной программы в качестве одной из главных целей на ближайшие два года заявлено увеличение продолжительности активной жизни населения за счет формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний. А достичь этой цели несложно. Заботьтесь о себе, избавьтесь от вредных привычек, проходите профилактические медицинские осмотры, ежегодную диспансеризацию. Увеличьте потребление овощей (за исключением картофеля) и бахчевых культур (в подпрограмме указан целевой норматив — 121 кг в среднем на потребителя в год). Кушайте больше фруктов и ягод (до 82 кг в год).

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации ;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность*** ;

полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

6. При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

7. После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

8. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

9. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

10. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

11. После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

12. Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи.

13. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

14. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

15. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

16. В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

_____________________________

* Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).

Здравствуйте. Не так. Закон еще никто не менял и не изменял.

Вы имеете право на выбор мед. организации в рамках бесплатного обслуживания, но не чаще раза в год в поликлинике. Так же и врача раз в год сменить можете.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ(ред. от 08.03.2015)«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Статья 21. Выбор врача и медицинской организации
1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.
2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу,не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок прописан в

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ВЫБОРА ГРАЖДАНИНОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ

ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ

ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ

Но тут ничего в принципе нет по срокам, только какие нужны документы, они стандартные.

Возможно, будет полезно почитать: