Термин культура безопасности впервые возник. Культура безопасности и ее значение для человечества
Для того, чтобы определить основное содержание понятия «культура безопасности» (КБ) необходимо провести анализ отдельных составляющих («культура», «безопасность») и осуществить объединение этих компонентов.
Существует огромное количество определений понятия «культура» в зависимости от целей и задач исследований, особенностей отраслей науки и т.п.
Так, в словаре Ожегова С.И. даются следующие определения: «КУЛЬТУРА - 1.Совокупность производственных, общественных и духовных достижений людей. 2. Разведение, выращивание какого-либо растения 3. Разводимое растение, а также (спец.) клетки микроорганизмов, выращенные в питательной среде в лабораторных или промышленных условиях. 4. Высокий уровень чего-нибудь, высокое развитие, умение.
В большом толковом словаре современного Ушакова Д.Н. представлена следующая информация: КУЛЬТУРА - Совокупность человеческих достижений в подчинении природы, в технике, образовании, общественном строе. 2.То или иное состояние общественной, хозяйственной, умственной жизни в какую-н. эпоху, у какого-н. народа, класса. Неолитическая культура. Культура древнего Египта. Пролетарская культура. 3. только ед. То же, что культурность. Высокая культура. Насаждать культуру. 4. только ед. Разведение, возделывание, обработка (с.-х.). Культура льна, свекловицы. 5. Разводимое, культивируемое растение (с.-х.). Сельскохозяйственные культуры. Масличные культуры (соя, кунжут, клещевина и др.). 6. Лабораторное выращивание бактерий; полученная таким путем колония бактерий (бакт.). Культура холеры. 7. перен., только ед. Усовершенствование, высокое развитие. Актеру требуется культура голоса, движений. Физическая культура. (спорт и гимнастика).
В философском словаре под редакцией И.Т. Фроловакультура определяется, как социально-прогрессивная творческая деятельность человечества во всех сферах бытия и сознания, являющаяся диалектическим единством процессов опредмечивания (создания ценностей, норм, знаковых систем и т.д.) и распредмечивания (освоения культурного наследия), направленная на преобразование действительности, на превращение богатства человеческой истории во внутреннее богатство личности, на всемерное выявление и развитие сущностных сил человека.
В педагогическом энциклопедическом словаре представлено следующее определение: «КУЛЬТУРА (от лат. Cultura – возделывание, воспитание, образование, развитие, почитание) – исторически определенный уровень развития общества, творческих сил и способностей человека, выраженный в типах и формах организации жизни и деятельности людей, в их взаимоотношениях, а также в создаваемых ими материальных и духовных ценностях.
В учебном пособии для вузов известный социолог и культуролог Кравченко А.И пишет: «В повседневной жизни понятие культуры употребляется как минимум в трех значениях.
Во-первых, под культурой подразумевают определенную сферу жизни общества, получившую институциональное закрепление (министерства культуры с разветвленным аппаратом чиновников, средние специальные и высшие учебные заведения, готовящие специалистов по культуре, журналы, общества, клубы, театры, музеи и т.д., занимающиеся производством и распространением духовных ценностей).
Во-вторых, под культурой понимается совокупность духовных ценностей и норм, присущих большой социальной группе, общности, народу или нации (элитарная культура, русская культура, русская зарубежная культура, культура молодежи, культура рабочего класса и др.).
В-третьих, культура выражает высокий уровень качественного развития духовных достижений («культурный человек» в значении воспитанный, «культура рабочего места» в значении «опрятно прибранное, чистое функциональное пространство»). «Уровневый» смысл мы вносим в понятие «культура», когда культуру противопоставляем бескультурью - отсутствию культуры. Нет общества, народа, группы или человека, лишенных культуры.»
Традиционно культура складывается объективно, но стихийно, под действием поступков отдельных индивидов в ответ на поступки других людей. Совокупность этих действий и формируют традиции, нормы поведения, создают мифы (например, в древнегреческой, древнеиндийской и др. культурах), течения и направления в искусстве (андеграунд, авангард и т.п.). В этой связи не совсем правильно будет говорить об этой деятельности людей, как о регулируемом процессе – целесообразнее в определении «культуры» использовать понятия «уровня» или «состояния» данного процесса. В пользу этого же положения говорит и то, что в отличие от вышесказанного формирование культуры безопасности жизнедеятельности должно являться управляемым, регулируемым процессом. Для этого необходимо задать такие цели управления, степень достижения которых можно измерить. При такой постановке вопроса наиболее верным, исходя из задач настоящего исследования, также является использование понятия «уровня» («состояния») как меры. Указанное положение позволит проводить оценку степени достижения желаемого результата (например, высокая или низкая культура), корректировать цели и задачи по формированию культуры.
Проанализировав вышеуказанные и другие многочисленные определения культуры, можно сделать вывод, что понятие культура включает в себя многие сферы жизни человека и может выражаться, как определенный уровень взаимодействия человека со средой, обеспечивающее оптимальное удовлетворение его потребностей во всех сферах, выраженное во всех типах и формах организации жизнедеятельности людей, получивших институциональное и историческое закрепление и передающееся из поколения в поколение.
Рассмотрим следующий компонент раскрываемого понятия – «безопасность». С учетом того, что высшей целью природы является самосохранение жизни, безопасность возможно определить, как сохранность природной (сущностной) определенности бытия. Под «безопасностью» понимается «состояние защищенности жизненно важных интересов личности, общества и государства от внутренних и внешних угроз».
Объединение понятий «культура» и «безопасность» впервые было выполнено Международным агентством по атомной энергии в 1986 году в процессе анализа причин и последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Признано, что отсутствие культуры безопасности явилось одной из основных причин этой аварии. В дальнейшем данный термин был уточнен в «Общих положениях обеспечения безопасности атомных станций».
В данном документе отмечено, что культура безопасности – это квалификационная и психологическая подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности АЭС является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самосознанию ответственности и к самоконтролю при выполнении всех работ, влияющих на безопасность. С этих пор формирование культуры безопасности является одним из фундаментальных принципов управления и подлежит нормативному регулированию в атомной энергетике России.
В настоящее время сложилось понимание того, что данная категория должна быть применима не только к персоналу потенциально опасных объектов, но и к каждому человеку в отдельности, обществу в целом. От ценностных установок людей, мотивов их поведения, личностных и профессиональных качеств, и способностей, и зависит в определяющей степени эффективность мероприятий по обеспечению безопасности жизнедеятельности, снижению индивидуальных, коллективных и глобальных рисков.
Исходя из вышерассмотренных определений, можно обозначить, что культура создается и воспринимается как отдельными индивидуумами, так и их коллективами, поэтому данное понятие необходимо рассматривать как на индивидуальном, так и на коллективном общественном уровне.
Таким образом, проведя обобщение многочисленных определений понятия «культура» и выполнив его слияние с понятиями «безопасность, можно дать следующее наиболее общее определение: культура безопасности (КБ) – состояние общественной организации человека, обеспечивающее определенный уровень его безопасности в процессе жизнедеятельности.
Человеческий фактор играл решающую роль во многих авариях, но проблемы, обусловленные им, еще далеки от решения. Их актуальность привела к возникновению новой отрасли знания - культуры безопасности, направленной на повышение мотивационной надежности персонала.
Недостаток культуры безопасности явился одной из главных причин аварии на Чернобыльской АЭС. Культура безопасности предполагает высокую квалификационную и психологическую подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности объекта является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самоосознанию ответственности и самоконтролю при выполнении всех работ.
Термин «культура безопасности» был введен в 1986 г. экспертами Международной консультативной группы по ядерной безопасности Международного агентства по атомной энергетике (МАГАТЭ) в итоговом документе по рассмотрению причин и последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В последующих документах культура безопасности была названа фундаментальным управленческим принципом. Согласно принятому МАГАТЭ определению «культура безопасности - это такой набор характеристик и особенностей деятельности организаций и отдельных лиц, который устанавливает, что проблемам безопасности ядерного объекта, как обладающим высшим приоритетом, уделяется внимание, определяемое их значимостью». Это определение распространяется на любые потенциально опасные объекты и технологии. По другому определению, культура безопасности - это больше, чем просто группа индивидуумов, соблюдающих набор правил по безопасному ведению работ; это группа людей, которые в своем поведении руководствуются общей уверенностью в важности обеспечения безопасности и понимают необходимость того, чтобы каждый член коллектива сам с готовностью поддерживал нормы коллективной безопасности и помогал другим членам коллектива стремиться к этой общей цели.
Культура безопасности является составной частью общей культуры производства и представляет собой совокупность видов деятельности администрации и поведения персонала, направленных на обеспечение безопасности потенциально опасных производств и объектов. Предприятия с потенциально опасными производствами и объектами должны проводить политику, показывающую, что обеспечение безопасности обладает высшим приоритетом перед остальными видами деятельности предприятия.
Культура безопасности предприятия должна основываться на следующих принципах:
осознание каждым работником важности и значения обеспечения безопасности;
ответственность каждого работника, реализуемая через понимание и неукоснительное выполнение должностных инструкций;
высокий уровень знаний и компетентности руководителей, обеспечивающих подготовку персонала и реализацию мероприятий по обеспечению безопасности;
регулярное осуществление надзора и контроля за состоянием ответственных за безопасность предприятия систем и за подготовкой персонала.
Культура безопасности обеспечивается через систему подготовки кадров и повышения квалификации, экологическое образование. Организации, как правило, проходят несколько этапов в развитии культуры безопасности. 1.
Безопасность - это производное от соблюдения требований и основывается на правилах и регламентах. На данном этапе безопасность рассматривают как технический вопрос, а соблюдение налагаемых извне правил и регламентов считают достаточным для обеспечения безопасности. Улучшения достигают главным образом путем совершенствования технических средств обеспечения безопасности объекта и внедрения систем и процедур контроля за источниками опасности. Эти усовершенствования диктуются необходимостью соблюдения нормативных требований и обычно достигаются посредством руководящих указаний. Персонал склонен полагать, что за безопасность отвечает руководство и ее обеспечение в значительной мере навязано ему другими лицами. 2.
Второй этап предусматривает разработку организацией некоего связанного с безопасностью заявления с изложением своего понимания безопасности и четким указанием его целей, в качестве которых рассматриваются хорошие показатели безопасности. Должны быть установлены ясные процедуры достижения этих целей, а также правила, которые определяют, что можно делать и что делать нельзя. 3.
Безопасность рассматривают как непрерывный процесс совершенствования, в который каждый может внести свой вклад. Третий этап представляет собой тот идеал, к которому необходимо стремиться. Его достижение - процесс длительный. Он требует формирования такого понимания безопасности и ее целей, которые будут разделять все. Значительная часть работников в организации должна быть убеждена в том, что они лично и активно вовлечены в процесс повышения безопасности.
Совершенствование - это непрерывный процесс, требующий самокритичного, открытого и конструктивного сравнения себя с другими и соответствующей оценки себя на их фоне. Важное значение имеет участие всех работников в этом процессе.
В основе достижения высочайшего уровня безопасности лежит выполнение следующих требований: в организации должно существовать четкое распределение обязанностей и ответственности; информационное обеспечение должно быть непрерывным и высокоприоритетным процессом, сопровождающимся проверками того, что сообщения получены и поняты; необходимо препятствовать чрезмерной инициативе в создании недоступных для понимания рекомендаций по возможным усовершенствованиям. Руководство организации и надзорные органы должны устанавливать приоритеты и разрабатывать реалистичные планы усовершенствований с адекватным ресурсным обеспечением и постоянным контролем.
Таким образом, в процессе повышения культуры безопасности организации проходят несколько этапов, стремясь к высшему уровню, который характеризуется реальной приверженностью делу обеспечения безопасности, принятым ценностям и способам работы, сформированным и установленным при участии самих работников.
Наиболее важным является первый шаг на пути создания высокой культуры безопасности - обеспечить приверженность этому делу руководства организации. Подтверждением этого является то, что руководители высшего звена выделяют время и ресурсы на безопасность и выступают в качестве примера для своих сотрудников.
Процедуры контроля за ведением работ должны быть четко определены, просты и годны к ежедневному применению. Персонал должен быть вовлечен в разработку и совершенствование процедур, четко понимать последствия их несоблюдения. Руководителям подразделений необходимо быть бдительными, чтобы не допускать случаев «работы в обход требований». Недопустимо потворствовать выбору кратчайших путей или несоблюдению требований даже в случаях значительной эксплуатационной напряженности. Самоуспокоенность и отрицание способствуют формированию низкой культуры, которую впоследствии будет сложно повысить.
Важно побуждать работников к принятию ими консервативных решений в вопросах безопасности. Необходимо поддерживать повторную оценку действий с использованием таких подходов, как STAR («остановись, подумай, сделай, оцени») и обращение за помощью в случае сомнений относительно безопасности, даже если это приводит к некоторому замедлению производства. Всем сотрудникам необходимо постоянно напоминать о том, что отказы на потенциально опасном объекте могут иметь серьезные последствия для них, их коллег и населения.
Культура отчетности. Сбои и «почти оплошности» рассматривают в организациях с хорошей культурой безопасности как уроки, которыми следует пользоваться во избежание более серьезных событий. Таким образом, существует стимул к тому, чтобы расследовать все события, которые могут оказаться поучительными, в целях установления их причин и обеспечения своевременной обратной связи. «Почти оплошности» очень важны, поскольку представляют большее разнообразие и объем информации для изучения, чем аварии.
Необходимо мотивировать работников к представлению сообщений даже о незначительных проблемах. Здесь возникает вопрос
об отчетности «без обвинения». Если мы хотим, чтобы работники сообщали о случаях на грани оплошности, они должны верить в то, что к этим сообщениям отнесутся с вниманием, а они и их коллеги не будут наказаны. При хорошей культуре отчетности признается, что недопустимым является именно непредставление сообщений о любых проблемах, которые могут оказать отрицательное влияние на безопасность.
«Почти оплошности» представляют собой богатый источник информации для исследования риска аварий и система представления сообщений о них имеет важное значение. Такую систему необходимо поддерживать в атмосфере доверия; с извлеченными уроками следует знакомить всех, кому это может быть полезным, а выявляемые проблемы необходимо оперативно устранять. Небезопасная практика должна стать предметом критического разбора всеми сотрудниками в организации. Важно научить сотрудников конструктивно бороться с небезопасной практикой. Незначительные отступления от безопасной практики работы могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не произойдет другое, часто не связанное с первым, отступление. В совокупности эти отступления могут впоследствии привести к более значительному инциденту или аварии. Это является важной причиной для активного стремления к устранению недостатков, которые по отдельности могут показаться не слишком существенными.
Борьба с небезопасными действиями и условиями. Почти все события - от «почти оплошностей» и до отказов, влияющие на безопасность, начинаются с неумышленного небезопасного действия или недопустимого состояния технологического процесса на объекте. Они нередко носят скрытый характер и проходят незамеченными или же расцениваются как обычные и поэтому игнорируются. Затем в сочетании с другой неполадкой в системе происходит новый, более значительный, отказ. Поэтому сведение до минимума имеющихся скрытых недостатков в практике работ или в состоянии объекта является важным в деле предупреждения более серьезных событий.
Минимизация скрытых недостатков требует понимания персоналом того, почему использованы конкретные системы безопасности и требования с точки зрения их вклада в обеспечение безопасности. Работники не только должны быть аттестованы и опытны в своих областях, но и способны бороться с потенциально небезопасной практикой работ и выявлять недостатки, где бы они их не встречали.
Отказ от борьбы с недостатками со стороны руководства не только исключает возможность устранения конкретного отмеченного недостатка в работе, но и способствует формированию культуры, при которой нарушения, недосмотры и «кратчайшие пути» становятся нормой. Типовая модель снижения уровня безопасности включает следующие стадии:
самоуверенности, формируемой в результате хороших показателей в прошлом, восхваления на основе независимых оценок и неоправданного самодовольства;
самоуспокоенности; на этой стадии на объекте начинают происходить незначительные события и проводятся неадекватные самооценки их значимости. Контроль начинает ослабевать, а самодовольство приводит к отсрочке программ модернизации;
отрицания; факт отрицания нередко проявляется, когда число Незначительных событий продолжает расти и начинают происходить более существенные инциденты. Однако преобладает вера в то, что это все еще изолированные случаи. Негативные выводы по результатам внутренних проверок отвергают как безосновательные, а программы анализа причин не применяют. Корректирующие меры реализуют не систематически, а программы модернизации являются неполными;
опасности, возникающей, когда происходит несколько потенциально серьезных инцидентов, но руководство и персонал упорно продолжают отвергать критику, исходящую от внутренних проверок и надзорных органов. Считается, что результаты проверок предвзяты, а критика в адрес объекта несправедлива. Как следствие, надзорные органы нередко молчат и опасаются давать негативные оценки и/или вступать в конфронтацию с руководством;
коллапса; на этой стадии проблемы стали ясны всем сторонам. Руководство объекта чувствует себя подавленно и, как правило, должно быть заменено. Нередко возникает необходимость дорогостоящей программы модернизации.
Важно обнаружить снижение уровня безопасности на первых двух стадиях и не позднее начала третьей.
Преобладало мнение, что системы безопасности способны ограничить и стабилизировать все события, связанные с безопасностью эксплуатации, своевременным и безопасным способом. Как тогда считалось, операторы нужны только для того, чтобы предпринимать меры, благоприятные для безопасности. Это явилось вероятной предпосылкой того, что в то время человеческим ошибкам (нарушениям и упущениям) уделяли недостаточно внимания.
Расследование причин аварии на АЭС TMI выявило, что, наряду с конструктивными недоработками и системными сбоями, основные причины были связаны с человеком. В результатах одного из основных расследований аварии, проведенного Президентской комиссией под председательством John G. Kemeny, еще не используется термин «культура безопасности», однако полностью идентифицируются все соответствующие аспекты культуры безопасности, включая важную роль менталитета (культуры), существующего в организациях, начиная с руководства самого высокого уровня до отдельных рабочих. Последующее изучение вероятностной оценки безопасности подтвердило эти результаты и позволило сделать заключение, что человек является основным вкладчиком в суммарный риск атомных электростанций этого поколения. Реализация этого факта стала движущей силой в поиске передовых конструкций реакторов, позволяющих компенсировать человеческие ошибки и отказы компонентов (систем).
Понятие «культура безопасности» впервые было сформулировано МАГАТЭ в 1986 году и вошло в научно-техническую терминологию после опубликования Международной консультативной группой по ядерной безопасности (International Nuclear Safety Advisory Group - INSAG) «Итогового доклада послеаварийной обзорной конференции по Чернобыльскому реактору» (INSAG-1). При этом было признано, что отсутствие культуры безопасности явилось одной из основных причин этой аварии.
Культура безопасности - это новое для инженерной практики словосочетание. Принципиальное отличие этого понятия от других, используемых в инженерной практике, заключается в том, что оно относится к поведению людей. Анализ причин катастрофической аварии на энергоблоке № 4 Чернобыльской АЭС показал, что в поведении оперативного персонала блока в период, предшествующий аварии, отсутствовали внутренняя мобилизованность на предотвращение риска и потребность надежно обеспечить безопасность. Это и явилось для МАГАТЭ побудительным мотивом введения в практику эксплуатации нового понятия «культура безопасности». При дальнейшем осмыслении этого понятия сформировался новый взгляд на причины возникновения других аварий и инцидентов на АЭС.
После чернобыльской аварии появилась необходимость разработки общих принципов безопасности для всех стран и для всех типов АЭС, обеспечивающих очень высокий уровень безопасности для всех АЭС.
Культура безопасности входит в число основных принципов безопасности атомных станций, без чего реализация всех других основных принципов невозможна. Культура безопасности имеет особенности, выделяющие ее из всех принципов безопасности.
В отчете INSAG-3 «Основные принципы безопасности атомных станций» (1988) культура безопасности представлена как фундаментальный принцип управления безопасной эксплуатацией АС. Для конкретизации и иллюстрации этого понятия примерами в 1991 году вышел отчет INSAG-4 «Культура безопасности». В последующем понятие «культура безопасности» было раскрыто в INSAG-15 «Основные вопросы повышения культуры безопасности» (2002) и в ряде других документов МАГАТЭ (например, «Культура безопасности на ядер- ных установках: Руководство по повышению культуры безопасности» IAEA-TECDOC-1329, МАГАТЭ, Вена, 2002).
Существуют три фундаментальных принципа безопасности: принцип управления, принцип глубокоэшелонированной защиты и технические принципы. В свою очередь, к фундаментальным принципам управления относятся:
- внедрение принципов культуры безопасности;
- ответственность эксплуатирующей организации;
- обеспечение нормативного регулирования и проверка всей деятельности, связанной с безопасностью.
Практической целью внедрения культуры безопасности на рабочих местах является то, что все лица и организации, причастные к ядер- ной энергетике, должны руководствоваться в своих действиях и взаимоотношениях установленной культурой безопасности.
Рассмотрим существующие определения «Культура безопасности»:
- «Культура безопасности - это такая совокупность характеристик, особенностей деятельности и отношений в организациях и поведения отдельных лиц, которая устанавливает, что проблемам безопасности ядерного объекта, как обладающим высшим приоритетом, уделяется внимание, диктуемое их значимостью» (INSAG-4).
- «Культура безопасности - квалификационная и психологическая подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности атомных станций является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самосознанию ответственности и к самоконтролю при выполнении всех работ, влияющих на безопасность» (ОПБ-88/97).
Помимо классического определения культуры безопасности, сформулированного в INSAG-4, существуют и другие, которые, сохраняя суть, отражают многогранность этого понятия.
Основными чертами культуры безопасности являются:
- ответственность, которая реализуется через установление и описание ответственности организации, должностных обязанностей и понимание их отдельными лицами;
- приверженность, которая требует демонстрации высокого приоритета безопасности на уровне руководителей и признания общих целей безопасности отдельными лицами;
- мотивация, которая формируется посредством методов руководства, постановки целей и создания системы поощрений и наказаний и посредством формирования внутренней позиции отдельных лиц;
- надзор (контроль), включающий практику ревизий и экспертиз и готовность реагировать на критическую позицию отдельных лиц;
- личное осознание, определяющее понимание важности обеспечения безопасности;
- знания и компетентность (профессионализм), которые обеспечиваются через профессиональную подготовку и инструкции для персонала, а также через его самоподготовку и общую культуру, впитываемую с детства.
Формирование культуры безопасности означает воспитание у каждого человека, имеющего отношение к атомной энергетике, такого состояния, при котором он окажется просто неспособным сделать какой-либо шаг в ущерб безопасности, даже если вероятность реализации опасности чрезвычайно мала.
Рис. 2.28.
Из этого следует, что культура безопасности обладает еще одной особенностью: она проявляется (или должна проявиться) на всех пяти уровнях глубокоэшелонированной защиты, повышая эффективность регламентных мероприятий и усиливая действие физических барьеров, препятствующих выходу радиоактивных материалов из объемов, для них предназначенных.
Основными составляющими культуры безопасности для индивидуума являются (см. рис. 2.28): критическое и осмысленное отношение к порученной работе и поставленным задачам (критическая позиция), строгое соблюдение требований нормативной документации, осторожность и внимательность при выполнении работ (строго регламентированный и осторожный подход), качественное ведение документации, своевременное и полное информирование о своих действиях (коммуникативность).
При выполнении очередной работы каждый работник индивидуально, осознавая, что не все проблемы могут быть предвидены, должен спрашивать себя «что еще» и быть озабоченным в ожидании результата и возможных потенциальных последствий каждого действия. Анализируя опыт эксплуатации АЭС, следует подчеркнуть необходимость проведения инструктажа перед работой для определения вероятных ошибок, необходимых защитных мер и потенциальных проблем. Каждый работник должен искать возможности улучшения своих способностей и выявления причин их несоответствия, внимательно рассматривать факты, которые могут привести к самоуспокоенности, приводящей к возникновению ошибки и негативным потенциальным последствиям.
Каждый работник должен избегать поспешности на любой стадии решения поставленной задачи, понимая, что поспешность может привести к ошибке. Факторы, которые побуждают к ускорению выполнения работы, должны тщательно анализироваться по их потенциальному влиянию на поведение и исключаться. Особенно это относится к выполнению работ в зоне с повышенным уровнем излучения, так как значимую роль может играть радиофобия. Человек будет стремиться быстрее выполнить порученное задание, ослабляя внимание на строгом соблюдении регламента. Для уменьшения воздействия данного фактора необходимо включение в программу подготовки работников вопросов из курсов по ядерной физике, дозиметрии и т. д. Весьма важным является постоянное информирование исполнителей работ о радиационной обстановке, накоплении дозы облучения.
Время проведения радиационно-опасных операций может быть минимизировано путем тренировок и отбора для них сотрудников, показавших при обучении лучшие результаты. Такие подготовленные исполнители выполнят предполагаемую работу более эффективно, быстро и, соответственно, с наименьшими дозовыми затратами.
Весьма важно, чтобы все лица, имеющие отношение к ядерной безопасности, постоянно имели в виду потенциальные последствия несоблюдения абсолютного приоритета безопасности. Большинство инцидентов и аварий в атомной отрасли произошло по причине того, что кто-то не принял соответствующих мер предосторожности или не смог учесть или консервативным образом поставить под сомнение принятые им решения и шаги для их выполнения.
Чтобы развить и укрепить такую культуру, работников следует хвалить в тех случаях, когда они останавливают работу или не одобряют изменений, если возникает разумное сомнение относительно обеспечения безопасности.
Рассмотрим одну из таких методик - принцип STAR (Stop, Think, Action, Reaction - остановись, подумай, сделай, оцени) - рис. 2.29.
Рис. 2.29.
Принцип STAR является принципом индивидуального самоконтроля, который в свою очередь является составной частью принципа проведения индивидуальной самооценки.
Самоконтроль - это способность работника концентрировать внимание на задаче и условиях ее выполнения, отдавать себе отчет в происходящем и возможных последствиях, не позволять себе отвлечься от работы до момента ее завершения. Самоконтроль используют для концентрации внимания и снижения вероятности совершения ошибок в следующих ситуациях:
- когда могут произойти серьезные последствия;
- при выполнении обычных заданий (не будьте слишком самоуверенны, это позволит избежать ошибок);
- при отвлечении (потере концентрации внимания);
- когда событие происходит неожиданным образом;
- при плохой маркировке;
- при устном инструктировании;
- в первый день после выходных;
- когда очень мало времени;
- при незнакомом (новом) задании;
- при физической или умственной усталости.
Как подтверждает практика, самоконтроль - это последний барьер, когда еще возможно предотвратить ошибку.
- Авария на АЭС Three Mile Island (США, штат Пенсильвания) началась 28 марта 1979 г. примерно в 4.00, развивалась приблизительно 6 сут - до 2 апреля 1979 г.и привела к расплавлению активной зоны реактора приблизительно на 50 %.
- Комиссия была учреждена спустя две недели после аварии президентомСША Джимми Картером. Расследование должно было включать техническуюоценку событий и их причин, анализ роли руководства предприятия, оценкуготовности к аварийным ситуациям и способности реагировать на них американской Правительственной комиссии поядерному регулированию, также каки ее инструкций по лицензированию, инспектированию, эксплуатации и правоприменению.
реализация подходов и требований, гармонизированных с подходами и требованиями мировых стандартов, которые применяются на зарубежных железных дорогах.
Для достижения указанных целей в последние годы разработаны и введены в действие следующие документы:
Положение о СМБД (см. п. 2.5.3); СТО РЖД 1.05.514.1 «Технические аудиты в системе управления
безопасностью ОАО «РЖД». Основные положения»; СТО РЖД 1.05.514.2 «Технические аудиты в системе управления
безопасностью ОАО «РЖД». Требования, предъявляемые к аудиторам»; Регламент Центра технического аудита по обеспечению качества
продукции, приобретаемой ОАО «РЖД». Утвержден распоряжением ОАО «РЖД» от 25.11.2009 г. № 2412р;
Положение об инспекционном и приемочном контроле продукции. Утверждено распоряжением ОАО «РЖД» от 07.12.2010 г. № 2532р;
Методика проведения технического аудита безопасности движения в структурных подразделениях. Утверждена распоряжением ОАО «РЖД» от 21 сентября 2011 г. № 2068р;
Методология определения уровня безопасности движения на основе статистического анализа и индексов оценки ситуации. Утверждена ОАО «РЖД» 28 июля 2009 г.
В указанном выше Положении о СМБД изложены задачи, элементы (компоненты), модель функционирования СМБД, общие требования, предъявляемые к СМБД, термины и определения в этой области. Сущность СМБД должна заключаться в том, чтобы в каждой организации холдинга «РЖД», связанной с обеспечением безопасности и надежности движения поездов, выполнялись определенные виды деятельности. Этим видам деятельности соответствуют элементы (компоненты) СМБД, представленные на рисунке 2.4.
Основные отличия создаваемой СМБД от существующей системы управления процессами, связанными с безопасностью движения, приведены в таблице 3.6.
3.5.2. Культура безопасности
Одной из особенностей создаваемой СМБД должен стать переход к доверительному и открытому обмену информацией, связанной с безопасностью движения. При реализации такого перехода работники, особенно работники исполнительского звена, не должны испытывать страха наказания за сообщение сведений о недостатках как в своей работе, так и в смежных видах деятельности или деятельности организации в целом.
Это затрагивает всю систему взаимоотношений персонала на всех уровнях управления холдинга «РЖД», а также способствует повышению уровня отношения каждого работника к безопасности движения и понимания проблем в этой области.
Комплекс таких отношений и результатов понимания важности и ответственности работников в обеспечении всех видов безопасности в настоящее время получил наименование культура безопасности . При этом следует иметь в виду, что культура безопасности практически охватывает все элементы СМБД.
Признаками позитивной культуры безопасности, которым руководители должны уделять постоянное внимание и культивировать на всех уровнях управления, являются12 :
Таблица 3.6 – Отличия создаваемой системы менеджмента безопасности движения от существующей системы
1. Периодическое принятие различных | Формирование Политики в области |
|
решений, связанных с безопасностью | безопасности движения, принятой |
|
движения | руководством и доведенной до сведения всего |
|
персонала. |
||
Установление четких качественных и |
||
качественных целей в области |
||
количественных целей в области безопасности |
||
безопасности движения |
||
движения на среднесрочный и долгосрочный |
||
(количественные цели начинают |
||
периоды во всех филиалах и структурных |
||
устанавливаться применительно к |
||
подразделениях холдинга «РЖД» и на всех |
||
бизнес-блокам, видам бизнеса и |
||
уровнях управления, принятие |
||
филиалам ОАО «РЖД»), разработка |
||
целенаправленных планов и программ |
||
планов, программ и мероприятий по |
||
обеспечения безопасности и разработка |
||
развитию хозяйственной деятельности |
||
процедур их достижения. |
||
«широким фронтом». |
||
3. Внесение изменений в нормативно- | ||
методическую базу холдинга и его | Реализация документированно оформленных |
|
деятельность в области безопасности | методов и порядка своевременного внесения |
|
движения при появлении новых | изменений в нормативно-методическую базу |
|
законодательных, нормативных | холдинга и его деятельность в области |
|
правовых актов, стандартов, сводов | безопасности движения при появлении новых |
|
правил и других нормативных | законодательных, нормативных правовых |
|
документов или дополнений к ним в | актов, стандартов, сводов правил и других |
|
условиях отсутствия документированно | нормативных документов или дополнений к |
|
установленного порядка внесения таких | ||
изменений. |
12 Перечисленные признаки и критерии, по которым проводится оценка наличия указанных признаков, а также варианты тематики опросов гармонизированы с признаками, критериями и вариантами тематики опросов, приведенными в Руководстве для инспекторов государственной железнодорожной инспекции Великобритании при инспектировании культуры безопасности (Railway Inspectors’ Guide. Her Majesty’s Railway Inspectorate (HMRI). Safety Culture Inspection Toolkit. Health & Safety Executive (HSE). 2005).
Продолжение таблицы 3.6
Процедуры существующей системы | Процедуры создаваемой системы менеджмента |
|
управления процессами, связанными с |
||
безопасности движения |
||
безопасностью движения |
||
4. Принятие мер по улучшению | Управление рисками с реализацией |
|
безопасности движения, как правило, |
||
мероприятий по управлению риском каждый |
||
исходя из опыта разбора произошедших |
||
раз, когда изменение условий эксплуатации |
||
или появление новых данных создает новые |
||
событий. Следование принципу |
||
риски транспортных происшествий и |
||
«реагировать и исправлять». Переход к |
||
событий13 . Применение процедур |
||
принципу «предвидеть и | доказательства безопасности, начиная с этапа |
|
предупреждать» за счет использования |
||
жизненного цикла «Распределение требований |
||
объективных данных об отказах |
||
к объекту железнодорожного транспорта»14 . |
||
технических средств, технологических | Реализация принципа «предвидеть и |
|
процессов, результатов факторного |
||
предупреждать» как превалирующего. |
||
анализа, оценки рисков. |
||
5. Организация технического обучения | Дополнение существующей системы |
|
и проверки знаний работников, | технического обучения и проверки знаний |
|
характеризующих их | системой оценки профессиональных качеств |
|
профессиональную подготовку. | работников, основанной на определении их |
|
компетентности, готовности соблюдать |
||
требования безопасности и способности гибко |
||
реагировать на изменения требований к |
||
уровню квалификации. Внедрение технологии |
||
оценки качества тематических курсов и |
||
процессов технической учебы. Формирование |
||
среды, благоприятной для стимулирования у |
||
работников стремления постоянно улучшать |
||
свою работу и работу своих коллег. |
||
6. Обеспечение доступа к информации | Расширение доступа к информации и обмена |
|
и обмена информацией для всех | информацией с возможностями свободной и |
|
работников, связанных с движением | неограниченной передачи информации о |
|
поездов, посредством организации | нарушениях безопасности движения, |
|
каналов связи и регламентирования | правильности хода ликвидации их последствий |
|
своевременности и достоверности | и имеющихся недостатках в организации |
|
данной информации. | процессов, связанных с безопасностью |
|
движения. Переход к позитивной культуре |
||
безопасности. |
13 Указанные процедуры изложены в национальныхстандартахвобласти надежности ибезопасности: ГОСТ Р 51.901.1-2002 Менеджментриска. Анализ риска технологических систем; ГОСТ Р 51.901.11-2005 (МЭК 61882:2001) Менеджмент риска. Исследование опасности и
работоспособности. Прикладное руководство; ГОСТ Р 51.901.12-2007(МЭК60812:2006) Менеджментриска.Методанализа видови последствий отказов;
ГОСТР51901.13-2005 (МЭК 61025:1990) Менеджмент риска. Анализ дерева неисправностей; ГОСТ Р 51901.15-2005 (МЭК 61165:1995) Менеджмент риска. Применение марковских методов;
ГОСТР54505-2011 Безопасность функциональная. Управление рисками на железнодорожном транспорте. ГОСТ Р 54504-2011 Безопасность функциональная. Политика, программа обеспечения безопасности.
Доказательство безопасности объектов железнодорожного транспорта.
Кроме того, такие процедуры предусмотрены в комплексе стандартов ОАО «РЖД» «Управление ресурсами на этапах жизненного цикла, рисками и анализ надежности (УРРАН)», утвержденных распоряжением ОАО«РЖД»от13 декабря 2010 г. № 2570р.
14 Процедуры доказательства безопасности и этапы жизненного цикла объекта железнодорожного транспорта изложены в национальном стандарте ГОСТ Р 54504-2011 «Безопасность функциональная. Политика, программаобеспечения безопасности. Доказательство безопасностиобъектов железнодорожного транспорта».
Окончание таблицы 3.6
7. Использование средств регистрации | Разработка, ввод в действие и ведение системы |
и документирования информации в | стандартов в области учета регистрируемой |
области безопасности движения. | информации (как с использованием |
технических средств, так и регистрируемой в |
|
виде записей). Разработка, ввод в действие и |
|
ведение документации СМБД. |
|
8. Расследование и учет транспортных | Дополнение процедур служебного |
происшествий и событий, анализ | расследования процедурами выявления |
состояния безопасности движения и | причинно-следственных связей, |
принятие необходимых мер по | предшествующих возникновению |
предупреждению транспортных | транспортных происшествий и событий, в том |
происшествий и событий. | числепричин, порождаемых системно- |
организационными недостатками. Кроме того, |
|
дополнение процедур анализа анализом |
|
результативности управления безопасностью |
|
движения, а процедур принятия необходимых |
|
мер – процедурами принятия мер по |
|
непрерывному совершенствованию СМБД или |
|
ее реинжинирингу. |
|
9. Отсутствие в ряде филиалов и | Формирование документированной системы |
структурных подразделений холдинга | действий при возникновении транспортных |
«РЖД» документированных планов | происшествий и событий, порядка |
действий при возникновении | информирования в случае их возникновения и |
транспортных происшествий и | в ходе ликвидации их последствий, а также |
событий, документированного порядка | |
информирования в случае их | персонала при возникновении нештатных |
возникновения и в ходе ликвидации их | ситуаций во всех филиалах и структурных |
последствий, а также | подразделениях холдинга «РЖД», с учетом |
документированного порядка действий | возможностей взаимодействия с работниками |
персонала при возникновении | смежных подразделений холдинга, а также |
нештатных ситуаций. | причастных сторонних организаций. |
10. Проведение технических ревизий с | Дополнение системы проведения технических |
элементами аудита. | ревизий и технических аудитов проведением |
внутренних аудитов СМБД, а в перспективе – |
|
внешних аудитов и сертификации системы |
|
управления безопасностью движения. |
1) достижение управляемости всех процессов деятельности, связанных
с безопасностью движения, и ведущей роли менеджмента в ресурсном обеспечении этих процессов. Для обеспечения наличия данного признака руководству организации необходимо добиваться:
«наблюдаемости» менеджмента, т.е. осознания и уверенности исполнительского персонала в том, что процессы, связанные с безопасностью движения, находятся под управлением известных этому персоналу лиц;
приоритета поступков персонала в пользу обеспечения безопасности движения по отношению к обеспечению производительности или провозной способности;
демонстрации поведения руководителей всех уровней, в том числе выдачи ими распоряжений, в интересах безопасности движения;
2) обеспечение двухстороннего обмена информацией (как по вертикали снизу вверх и сверху вниз, так и по горизонтали с работниками смежных видов деятельности и работниками смежных организаций) с предоставлением достаточного числа каналов обмена информацией. Для его обеспечения руководству организации необходимо добиваться:
организации системы внутренних докладов о состоянии безопасности движения, инициируемых исполнительским персоналом;
доступности менеджмента всех уровней; активного отклика менеджмента на озабоченность персонала по
вопросам безопасности движения; развития систем доступной связи и обмена информацией по вопросам
безопасности движения; полноты информации в области безопасности движения;
обеспечения любого взаимодействия персонала, связанного с безопасностью движения, системами взаимодействия с обратной связью;
3) вовлечение персонала в решение проблем безопасности движения (поддержка его стремления к обсуждению проблем безопасности движения, планированию мероприятий или улучшений, оценке их результативности) как в сфере ответственности самого работника, так и в сфере ответственности других работников. Такое вовлечение в атмосферу обсуждений, планирование и выдачу идей для решения проблем безопасности движения менеджмент всех уровней обеспечивает за счет:
привлечения к обсуждению возникающих проблем на созываемых совещаниях и собраниях;
непосредственного общения при посещении предприятий и рабочих
выдвижения непосредственных исполнителей в качестве участников или докладчиков на соответствующих конференциях;
морального и материального стимулирования деятельности в области улучшения безопасности движения;
привлечения персонала к регламентации вносимых изменений в производственные или технологические процессы;
направления на обучение или обучения на месте персонала в связи с проводимыми изменениями.
4) непрерывное отслеживание решения выявленных проблем безопасности движения, выявление новых проблем, а также приобретение опыта из любых случаев нарушений безопасности движения. Для обеспечения наличия данного признака руководству организации необходимо добиваться:
создания системы мониторинга культуры безопасности движения; периодического изучения отношения персонала к состоянию
безопасности движения в организации и мероприятиям по уменьшению последствий возможных событий;
регистрации (в журналах установленной формы, базах данных и т.п.) проявлений беспокойства персонала о состоянии безопасности движения;
развития системы служебного расследования и разбора событий, связанных с нарушением правил безопасности движения;
5) признание существования системных причин нарушений безопасности движения, перенос акцента с ошибки человека как причины небезопасного события на человеческие ошибки как симптом наличия проблем в системе.
В соответствии с этим признаком, менеджментом организации признается, что основная ответственность за нарушения безопасности движения лежит на организации, и поэтому расследования проводятся исходя из мультипричинности событий. Цель расследований заключается не
в том, чтобы найти повод для наказания или возложить на кого-либо вину, а
в том, чтобы установить возможно более полный набор причин нарушений, чтобы при последующих разборах можно было наиболее адекватно реагировать на предупреждение этих нарушений в будущем.
При этом в отношении причастного персонала должна действовать презумпция невиновности до решения компетентных органов, а цель расследования события должна заключаться не в поиске виновного, а поиске звена управления или организации деятельности как источника изменчивости процесса с изучением того, как этим можно управлять. Такой подход переносит акцент с ошибки человека как причины небезопасного события на человеческие ошибки как симптом наличия проблем в системе (системных причин).
Для обеспечения наличия данного признака руководству организации необходимо добиваться:
культуры доверительного отношения к персоналу; осознания персоналом своей ответственности;
создания правил и процедур распределения выявляемых недостатков или неисправностей и их учета за соответствующими структурными подразделениями или должностными лицами;
Впервые термин «культура безопасности» был использован летом 1986г. в частном послании английского профессора Эдмондсона генеральному директору МАГАТЭ Бликсу, посвящённом анализу Чернобыльской аварии, и вошёл в международную практику в том же году /1/. Он показался настолько удачным для объяснения причин аварий и нарушений эксплуатации, что стал одним из фундаментальных принципов безопасности при использовании атомной энергии /2/: «Культура безопасности - это такой набор характеристик и особенностей деятельности организаций и поведения отдельных лиц, который устанавливает, что проблемам безопасности атомной станции (АС), как обладающим высшим приоритетом, уделяется внимание, определяемое их значимостью» . В отечественных нормативных документах определение этого термина для АС сформулировано в /3/:«квалификационная и психологическая подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности АС является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самосознанию ответственности и к самоконтролю при выполнении всех работ, влияющих на безопасность» .
Смысл его в том, что всем лицам, чьи действия и решения влияют на безопасную эксплуатацию ядерных объектов, следует учитывать воздействие своих решений именно на безопасность этих объектов. Доклад /2/ был адресован, в первую очередь, старшим руководителям организаций, деятельность которых оказывает воздействие на безопасность АС. Впоследствии он был распространён на всех участников использования атомной энергии. Не экономика, не удобства, не выгода, а безопасность должна стоять на первом месте среди приоритетов поведения не только всех работников атомной отрасли, но и тех, кто определяет условия её функционирования. И хотя понятно, что это идеализированное требование, но, по общему мнению, от его исполнения, действительно, зависит безопасность ядерных объектов.
Особенность этого принципа в том, что он относится не к инженерно-техническим характеристикам объектов, а к психологическим, поведенческим факторам, которые изучаются и регулируются не естественными или техническими, а гуманитарными науками. Поэтому, хотя в докладе /2/ приведена достаточно ясная классификация факторов, составляющих культуру безопасности по уровням приверженности, рис.1, оценка реализации принципа до сих пор вызывает вопросы.
Ведь анализ этих факторов осуществляется экспертно, качественно, и поэтому может интерпретироваться по-разному. Одна из весьма удачных интерпретаций предложена в содержательной работе /4/, где составляющие культуры безопасности проанализированы, исходя из современных представлений об организационной культуре. В ней различаются три элемента: видимые структуры и процессы организации, провозглашаемые цели и стратегии организации и подсознательные индивидуальные убеждения и знания работников организации. Эти элементы сопоставлены с факторами культуры безопасности и сделан важный вывод о необходимости обучения организационной культуре и разработке специального руководства по культуре безопасности, учитывающего элементы организационной культуры и национальные особенности нашей страны.
Надо сказать, что желательность такого документа вытекала и из других, прагматичных соображений. В истории нормативного регулирования безопасности можно насчитать не менее пяти попыток его разработки разными коллективами, источниками финансирования, идеологическими установками и т.п. К этой работе привлекались специалисты различных ведомств, документы предполагали разный статус и доводились до разных стадий, но, к сожалению, все усилия оказались безуспешными. Конечно, проще всего объяснять неудачи выбором не тех специалистов, которым по плечу такая задача, но ряд организаций Росатома приступали к её решению и также не добились успеха. Поэтому нельзя исключить наличие каких-то объективных причин, препятствующих разработке. Обсуждению этих обстоятельств и посвящена данная статья.
Культура безопасности и культура общества
Широкое распространение термина «культура безопасности» среди международного атомного сообщества, не в последнюю очередь, связано с политическими мотивами. Объяснение одной из главных причин Чернобыльской аварии низкой культурой безопасности оперативного персонала АЭС казалось понятным и весьма удобным для формирования общественного мнения Запада. В нём насаждалась мысль, что низкая культура безопасности - следствие низкой культуры советского общества. А из этого делался вывод, что на западных реакторах подобные аварии исключены не только ввиду отсутствия там РБМК, но и в силу очевидных культурных преимуществ.
Конечно, можно оспаривать наличие таких преимуществ, саму возможность оценки уровней культур, показателей их развития, но жизнь - лучший арбитр. Уже более пятнадцати лет каждые три года страны, принявшие конвенцию «О ядерной безопасности» /5/, готовят доклады об её исполнении, которые тщательно анализируются на специальных конференциях МАГАТЭ. В них особое внимание уделяется факторам, свидетельствующим о высокой культуре безопасности: проведение политики, при которой приоритет отдаётся ядерной безопасности, наличие ресурсов для обеспечения безопасности, учёту возможностей и ограничений психофизиологической деятельности человека и т.п. И Япония всегда выступала как одна самых индустриально развитых и высокотехнологичных стран, как образец для подражания в обеспечении, обосновании и регулировании безопасности. То есть до аварий на АЭС Фукусима мировое сообщество высоко оценивало культуру безопасности японских атомщиков.
После аварий эти оценки изменились, и стало ясно, что низкая культура безопасности возможна при любом общественном строе и экономическом базисе, при любых культурных традициях и условиях хозяйствования. Её дефекты обусловлены наличием у персонала, учёных, проектантов и лиц, принимающих решения, интенций и качеств, альтернативных приоритету безопасности: стремление к получению прибыли, самоуверенность, непрофессионализм, подобострастие к собственному начальству и т.д. Даже такие интеллигентские свойства, как толерантность и политкорректность, оказались противопоказаны культуре безопасности.
Таким образом, культура безопасности, действительно, может рассматриваться как субкультура организаций и государств, она связана с культурой общества, но характер этих связей ещё до конца не ясен и, уж во всяком случае, явно не детерминирован. А это значит, что её недостатки могут обнаружиться на каждой АС, в любой стране, так как наших знаний не достаточно для её априорной оценки. За 28 лет использования этого термина нельзя сказать, что найдены ясные показатели для его однозначного определения и чёткие свидетельства связей между недостатками культуры безопасности и вероятностью ядерных аварий.
В качестве примера можно привести несколько направлений действий, путей, которыми формируется культура безопасности, содержащихся в новой редакции /3/, которая ещё обсуждается специалистами:
Установление руководителями всех уровней атмосферы доверия и таких подходов к коллективной работе, а также к социально-бытовым условиям жизни персонала АС, которые способствуют укреплению позитивного отношения к безопасности;
. понимание каждым работником влияния его деятельности на безопасность и последствий, к которым может привести несоблюдение или некачественное выполнение требований нормативных документов, программ обеспечения качества, производственных и должностных инструкций, технологических регламентов;
. понимание каждым руководителем и работником недопустимости сокрытия ошибок в своей деятельности, необходимости выявления и устранения причин их возникновения, необходимости постоянного самосовершенствования, изучения и внедрения передового опыта, в том числе зарубежного;
. установление такой системы поощрений и взысканий по результатам производственной деятельности, которая стимулирует открытость действий работников и не способствует сокрытию ошибок в их работе.
Это очень правильные и своевременные требования, но их выполнение может быть установлено только экспертно. И нельзя не согласиться с тем, что все эти метафоры: «атмосфера доверия», «понимание руководителя и работника», «необходимость выявления», «открытость действий» и т.п. - не имеют показателей для однозначного определения достаточности путей и направлений для предотвращения аварий.
Ключевая причина тяжёлых аварий
Зыбкий туман гуманитарных представлений проникает везде, где нет ясных количественных зависимостей. При всём различии сценариев аварий в числе ключевых причин трёх наиболее известных из них называется низкая культура безопасности оперативного персонала. Но доказательств таких причинно-следственных закономерностей нет. В таблице приведена основная информация о тяжёлых авариях, произошедших на АЭС в США, СССР и Японии, причины которых классифицированы в соответствии с определением ядерной аварии, содержащимся в ОПБ АС /3/.
Хотя в 1979г. термин «культура безопасности» ещё не использовался, но общепринято, что ошибки персонала привели к аварии на Три-Майл-Айленд. Специалистам известно, что при этой аварии операторы около 10-и минут не подозревали, что задвижки на линии аварийной питательной воды были закрыты: то ли индикаторы были скрыты посторонними предметами на пульте, то ли лампочки не горели. А именно в этот период в активной зоне, по-видимому, и образовался паровой пузырь, в котором произошло нарушение теплоотвода от твэлов.
При Чернобыльской аварии персонал в силу разных причин допустил нарушение управления цепной реакцией деления, которое привело к разрушению реактора. Здесь не место обсуждать степень виновности персонала, недостатки конструкции реактора, дефекты регламентов эксплуатации и т.п. Общепризнано, что низкая культура безопасности сыграла свою роль.
Из шести энергоблоков АЭС Фукусима аварии произошли на четырёх. Землетрясение и цунами нарушили эксплуатацию систем безопасности, предназначенных для предотвращения ядерных аварий. То, что все четыре ядерные аварии произошли в одном месте и по общей причине, до некоторой степени, затушевало очевидный факт существенных отличий в протекании аварий на каждом энергоблоке: начальные состояния энергоблоков были различны, сценарии аварий, по большей части, развивались независимо, а их последствия тоже оказались разными. Но, в целом, персонал не справился с управлением произошедшими авариями, и его низкая культура безопасности опять была названа в числе ключевых причин.
Все перечисленные выше крупные аварии имеют одну общую черту: их сценарии заранее были непредставимы. Возможное протекание аварий на Три-Майл-Айленд и в Чернобыле было предсказано рядом расчётов, но им никто не поверил. Уязвимость АЭС Фукусима перед внешними воздействиями была отмечена международными экспертами задолго до аварии, но размеры воздействия казались эксплуатирующей организации столь невероятными, что меры не были приняты. Только после аварии были опубликованы и стали доступны данные о статистике цунами в этом регионе, свидетельствовавшие, о необходимости учитывать это явление в анализах безопасности.
То есть, дефекты культуры безопасности трудно выявить до произошедших аварий, но они становятся отчётливо видны после них. Поэтому-то так сложно предъявить к ней набор детерминированных требований. Ведь если рассуждать логично, то недостатки культуры безопасности оказываются не причинами, а очевидными последствиями всех рассмотренных ядерных аварий: «после - не значит вследствие». Называя культуру безопасности одной из ключевых причин тяжёлых аварий, мы, по существу, подменяем одно неизвестное (причина аварии) другим (культура безопасности), которое не способны ясно оценить или измерить.
Культура, какой безопасности?
Нормативное определение безопасности подразумевает культуру безопасности при использовании атомной энергии. Обеспечение этой безопасности согласно /6/ - это «защита отдельных лиц, населения и окружающей среды от радиационной опасности»
. Этот принцип тесно связан с определением ядерной и радиационной безопасности, которое, например, для АС звучит так /3/: «свойство АС при нормальной эксплуатации и нарушениях нормальной эксплуатации, включая аварии, ограничивать радиационное воздействие на персонал, население и окружающую среду установленными пределами»
.
В соответствии с общепринятыми представлениями о безопасности это свойство имеет две составляющие: реальную и потенциальную. Последняя, практически, целиком определяется ядерной безопасностью РУ АС, которая, в свою очередь, определена в /7/ как «свойство РУ и АС с определённой вероятностью предотвращать возникновение ядерной аварии»
.
В /8/ проанализированы взаимосвязи этих нормативных определений безопасности и показано, что они составляют логичную и непротиворечивую систему представлений. Определения /3,6/ связаны с радиационным воздействием на человека и окружающую среду, а определение ядерной безопасности характеризуется вероятностью предотвращения ядерной аварии. Однако могут возникнуть случаи, когда для предотвращения ядерной аварии необходимо направить работников в зону с повышенными радиационными полями.
Так было на Фукусиме, где стремление ограничить радиационное воздействие на человека привело к тому, что персонал не смог воспрепятствовать возникновению ядерных аварий на энергоблоках, ибо часть мер по их предотвращению, по управлению их развитием сопровождалась бы переоблучением людей. То есть, возможны ситуации, когда культура ядерной и радиационной безопасности может вступать в противоречие с культурой ядерной безопасности. И этот факт стал ясен только после аварий на АЭС Фукусима и нуждается в детальном изучении и обсуждении.
У данной проблемы есть нравственный аспект, связанный с ответственностью персонала и правами населения. Можно ли посылать персонал в зоны с повышенной радиоактивностью для предотвращения ядерной аварии, радиационные последствия которой могут привести к переоблучению населения? Должен ли работник сам принимать такие решения и насколько инструкции могут ограничивать его свободу? В жизни всегда есть место подвигу, но количество таких мест - показатель несовершенства жизнеобеспечения.
Так, о культуре какой безопасности твердят наши авгуры? Здесь мы соприкасаемся с глубинными метафизическими проблемами: о свободе воли и ограниченности представлений, о цене и смысле человеческой жизни, о роли личности в истории и т.д. Можно ли пожертвовать одной жизнью для спасения тысячей? Что важнее индивид или вид, личность или нация и т. п. В конце концов, культура - лишь одна из характеристик человека, наличие или отсутствие которой определяется интуитивно. Так, почему для культуры безопасности можно сделать исключение и определить её рациональными способами? Ответы на эти вопросы даёт только здравый смысл, но он у каждого свой. К тому же мы нуждаемся не столько в показателях самой культуры безопасности, сколько в свидетельствах её отсутствия. И мы опять попадаем на зыбкую почву гуманитарных понятий, от которой техническим специалистам никуда не деться, но следует держаться подальше в профессиональной деятельности.
Конечно, хотелось бы, чтобы безопасность технических устройств не зависела от нравственных и духовных качеств человека. Важнейшее свойство объекта техносферы не должно зависеть от такого многозначного термина, как культура. Но это проблематика создания принципиально других, будущих ядерных реакторов, на которых ядерные аварии были бы исключены за счёт свойств их внутренней самозащищённости /9/.
Культура безопасности, чья?
Как показано там же в /8/, приоритет безопасности перед всеми иными интенциями не случайно был осознан только после Чернобыльской аварии. Недостаток культуры безопасности был зафиксирован в /1/, прежде всего, у оперативного персонала Чернобыльской АЭС. Конечно, в 50-е - 70-е годы ядерной безопасности уделялось внимание при проектировании действующих поныне реакторных установок АС, но она не превалировала над другими их свойствами. Большую роль играли наличие прототипов, возможности промышленности, освоенность технологий, экономика и т.п.
Получилось так, что учёные, конструкторы, проектанты и лица, принимавшие решения о развитии атомной энергетики, не имели в те давние годы культуры безопасности, а от работников эксплуатирующей организации (ЭО) потребовалось наличие такой культуры. Это положение сохраняется до сих пор и тесно связано с другим фундаментальным принципом безопасности - полнотой ответственности эксплуатирующих организаций за безопасность АС, который чрезвычайно важен именно для действующих АС. Только после Чернобыля постепенно возникало понимание, что учёные-физики нашли принципиально новые неизмеримо более мощные источники энергии и физики же должны разработать физические средства предотвращения аварий на ядерных объектах, а не довольствоваться теми, нуждающимися в культуре безопасности, что применяются в теплоэнергетике и на общепромышленных производствах.
До настоящего времени требование наличия культуры безопасности в документах МАГАТЭ и других международных организаций остаётся целевой установкой, по-русски говоря, «хотелкой», которую хорошо бы иметь всем участникам использования атомной энергии. На рис.2 представлены основные группы лиц, от которых зависит формирование свойства АС - ядерная безопасность и которые, по определению /3/, должны обладать культурой безопасности.
Обратим внимание, что лица, принимающие решение (ЛПР), например, органы власти, относятся скорее к населению, чем к работникам атомной отрасли. Но это те люди, которые согласно рис. 1 формируют политику развития, структуры управления, распоряжаются ресурсами и т.п. Да, и среди организаций-изготовителей оборудования, производителей строительно-монтажных работ (СМР) в современных условиях многие также могут не относиться к отрасли. Значит, руководители этих организаций и их работники в своей обычной деятельности могут не иметь тех качеств, свойств и мотивов, которые перечислены на рис.1, а будучи вовлечены в атомную энергетику, обязаны их проявлять, так как от их деятельности существенно зависит ядерная безопасность АС. В этом-то и состоит идеальность желательного требования о наличии культуры безопасности у работников, которые воплощают и эксплуатируют ядерные объекты.
Очевидно, что предъявляя требование культуры безопасности ко всем этим участникам, следует учитывать не синхронность, растянутость такого требования во времени. Ядерная безопасность действующих АС зависит от культуры безопасности персонала, строящихся АС - от культуры безопасности строителей и изготовителей оборудования, проектируемых - от конструкторов и проектантов, а будущих АС - от культуры безопасности учёных. А культура безопасности лиц, принимающих решения, состоит в обеспечении всех участников использования атомной энергии необходимыми ресурсами и средствами.
То есть, культура безопасности современных учёных состоит в разработке таких реакторов, ядерная безопасность которых, действительно, являлась бы главным приоритетом среди их свойств. Безопасность использования атомной энергии должна базироваться на законах природы, а не на стремлениях усовершенствовать природу человека. Нельзя не заметить, что в истории все попытки построить общественные или государственные конструкции на не наличном, а улучшенном, усовершенствованном человечестве неизменно проваливались и признаны утопическими.
Заключение
После Чернобыльской аварии возникло понимание, что дефекты культуры безопасности персонала оказываются причиной тяжёлых аварий на эксплуатируемых реакторах. Само требование культуры безопасности как условие безопасности технологии свидетельствует о несовершенстве технологии и указывает пути её изменения. Поэтому-то и начали осуществляться поиски новых конструкций таких реакторов, на которых ядерные аварии были бы исключены за счёт свойств их внутренней самозащищённости и не зависели бы от культуры безопасности операторов. Это принципиально различные, но не противоречащие друг другу тенденции, так как относятся к разным типам АС: действующим и инновационным. И атомное сообщество сейчас находится на перепутье.
Для действующих, строящихся и проектируемых энергоблоков необходимо принимать все возможные меры, в том числе, и те, что предложены в /4/, для повышения и совершенствования культуры безопасности у всех участников использования атомной энергии и лиц, принимающих решения по развитию этой сферы. Да, и для других эксплуатируемых объектов техносферы, у которых оборудование стареет, технологии не совершенны, персонал текуч, культура безопасности имеет большое значение. Для будущих же реакторов культура безопасности учёных должна проявляться в том, чтобы стремиться к созданию таких АС, ядерная безопасность которых не зависела бы от культуры безопасности остальных работников атомной энергетики. Аварии на АЭС Фукусима подтвердили, что низкая культура безопасности, действительно, является одной из причин аварий на действующих АС и тесно связана с культурой производства, технологий и общества.
Культура безопасности должна быть элементом подсознательных индивидуальных убеждений каждого из работников атомной энергетики, превалирующим фактором их профессионального поведения. Это императивное идеализированное представление о природе и поведении человека представляется одним из важных элементов обеспечения ядерной безопасности АС, своеобразной 11-й заповедью участникам использования атомной энергии. Но атомному сообществу пока не удалось чётко сформулировать меры и действия, которые необходимо предпринять для воспитания этого качества. По-видимому, это связано с тем, что природу человека трудно изменить даже весьма аргументированными призывами.
Более трёх тысячелетий существуют 10 заповедей, но тех, кто им следует полностью, не случайно называют святыми.
Литература
1. Summary Report on the Post-accident Review Meeting on the Chernobyl Accident. Доклад международной консультативной группы по ядерной безопасности
(INSAG-1), Вена, МАГАТЭ, 1986.
2. Safety Culture. Доклад международной консультативной группы по ядерной безопасности (INSAG-4), Вена, МАГАТЭ, 1991.
3. Общие положения обеспечения безопасности атомных станций. ОПБ АС-88/97. М.: НТЦ ЯРБ, 1998.
4. Букринский А.М. Культура безопасности как организационная субкультура. Методы менеджмента качества, № 3, 2014.
5. Конвенция "О ядерной безопасности". Вена, МАГАТЭ, 1994.
6. Федеральный закон «Об использовании атомной энергии» от 21.11.1995 г. № 170-ФЗ.
7. Глоссарий. Термины и определения по ядерной и радиационной безопасности. М. Изд. НТЦ ЯРБ, 2004.
8. Гордон Б.Г. Безопасность и развитие атомной энергетики. Атомная стратегия ХХI, февраль, 2013.
9. Орлов В.В., Аврорин Е.Н., Адамов Е.О. и др. Нетрадиционные концепции АЭС с естественной безопасностью//Атомная энергия. Т. 72. Вып. 4. 1992.
— Гордон Б.Г.
Возможно, будет полезно почитать:
- Аббатство - это католический монастырь ;
- Самые распространенные расклады ;
- Быт и обычаи Обычаи и нравы 19 века ;
- К чему снятся жабы и лягушки: мужчине, девушке, женщине, беременной – толкования разных сонников ;
- Основные характеристики марса ;
- Должностная инструкция транспортного экспедитора ;
- Татаро-монгольское иго или история о том, как ложь стала правдой ;
- Журавль толкование сонника ;